肺癌免疫治疗中，肿瘤医师需要了解的七个问题

过去的几年中，在FDA的批准下，非小细胞肺癌患者可选择的治疗手段在不断增多，其中也包括靶向免疫治疗，纪念斯隆-凯特琳癌症中心的医学肿瘤学家Mark W. Kris说道。

FDA通过的免疫治疗审批名单中，包括诸如Opdivo（nivolumab）、Keytruda（pembrolizumab）和Tecentriq（atezolizumab）等已经被证实具有持续疗效的肺癌药物。同时，Avastin（bevacizumab）、Cyramza（ramucirumab）和Portrazza（necitumumab）等相关药剂也获得了批准。

近期，Kris在与国外媒体的对话中，谈及了有关免疫治疗及前沿疗法在非鳞状非小细胞肺癌治疗上的问题，也提到了鳞状细胞癌治疗上的工作进展。

目前，免疫疗法在非小细胞肺癌治疗上的进展如何？

从100多年前开始，人类就开始学着提高免疫系统的效用去对抗癌症。现在，距离这个目标的实现还有很长的一段路要走，不过我们确实已经在实际治疗中，运用这个方法尝试着去对抗肺癌。

就靶标而言，那些针对PD-1/PD-L1和CTLA-4抗体的肺癌药剂已经展现出了很显著的疗效。实验数据十分清晰，尤其是Opdivo和Keytruda，相较于化疗，这些药物促进了肿瘤的收缩以及进一步地延长了病人的存活时间。在迄今为止，在上述的两种药物及Tecentriq做所做的实验里，其效用已经被用来与多烯紫杉醇比较过。

药物在产生有益疗效的同时，副作用的评估是必须的；因为此前的试验中，患者在接受多烯紫杉醇的治疗后，近乎一半的患者发生了严重的副作用。目前，而在使用Keytruda、Opdivo以及短期Tecentriq进行免疫治疗的过程中，仅有10%的患者出现了副反应。因此从去年开始，针对每一个经过初期治疗但仍出现病情恶化的患者，医师已经开始建议他们去使用免疫疗法。

在2016年ASCO年会中，有报告指出可以结合多种CTLA-4抗体药物进行治疗。Matthew Hellman的报告中展示了一项研究结果；，对比单独采用Opdivo，在患者进行治疗的过程中结合Opdivo与Yervoy进行治疗，治疗的应答更明显，患者的存活时间和存活治疗均明显得到了提升。通过调整Yervoy和Opdivo的用药剂量及配比，患者呈现出了不错的存活状态，在治疗副作用方面，对比单独使用Opdivo进行治疗，并没有明显表现。

此外令人吃惊的发现是，在试验过程中，许多患者在接受治疗数年的免疫治疗后，发现他们的肿瘤没有明显地增长。其中的部分患者会选择通过手术去切除那些治疗后的留存的组织，发现留下的仅仅只是结下的疤痕而已。因此，那些免疫的特点，包括周期短、响应率高、副作用少以及更长的存活期，引起了政府组织的关注。

经过多次的实验后，目前在患者的治疗过程中会率先使用免疫治疗，此后再跟进化疗，而并不是抛弃化疗。尽管有时会出现不错的疗效，但是对于大部分的病人而言，他们在接受诸如Opdivo和Keytruda等CTLA-4抗体药物的治疗后，肿瘤的增长却依旧没有停止，所以他们依旧需要化疗的帮助。但是对于免疫治疗而言，其应用已经得到了明显的发展，因为我们选择在化疗之前使用它，而不是在化疗之后。

对于非研究型肿瘤医师而言，应该怎么理解免疫治疗的副作用？

首先，医生们应该要知道，化疗和免疫治疗所造成的副作用有很大的差别。过去，在化疗后，医生们需要去处理嗜中性白血球减少症、脱发和精神不振等副反应；而现在，他们需要去学习那些由免疫治疗所导致的，与此前截然不同的副反应。我们需要做的就是去认识它们，了解这些副反应与以前有何不同。

例如，肿瘤医师需要了解到，一个使用Opdivo进行治疗的患者是不要进行全血细胞计数测试的，因为这对于评估这个治疗过程很可能是无效的；这个过程需要做的或许是周期的甲状腺功能测试、血糖评估等。

另一个值得注意的副反应则是免疫系统过度亢奋。要控制这个副作用，医生可以通过向患者停止给药、补充类固醇以及补充免疫抑制药物等方式。可以发现，免疫疗法产生的副作用较化疗而言比较温和。

与此同时，医生需要去学习新的医学词汇、新的医疗技能及知识等。

在非小细胞肺癌使用免疫疗法过程中，哪些问题是研究者以及肿瘤医师所普遍关注的？

通常而言，大家都会关注假性进展问题。平时，癌症患者通常都会认为，他们的肿瘤会在暗地里增长直至能被观察到之前。然而这实际上是很罕见的，并且不太好处理！从肿瘤医师的立场上出发，通常不会花费太多时间去思考，但是这个问题在会存在每个人的心中。

非鳞状非小细胞肺癌最前沿的治疗进展情况如何？

我一直在关注并学习免疫治疗，我认为这对于肺癌患者至关重要。但是事实是，所有人都在使用化疗，每一个接受化疗的患者通常不会去花时间思考化疗药物的最优化使用方式。

除了那些极其罕见的病例外，就目前而言，化疗还是不能被任何靶向疗法或是免疫疗法所替代；仅少量患者在单独使用免疫治疗的过程中能呈现显著的治疗反应。在大量化疗过程中，癌症学者需要进一步地了解如何选择有效的药物，如何选择可靠的药物，并且了解安全的给药方式，并且也要将化疗药物的毒性作用了然于心。不过值得肯定的是，不论是化疗还是免疫治疗，有越来越多的癌症药物供我们选择，肿瘤医师有责任去为病人选择正确药物。

此刻与过去，有何不同？

去年，如果没有别的有效选择，患者会率先选择化疗，如果第一项化疗无效或停止后，他们会立即去选择另一项化疗。到了2016年，我和我的搭档们已经开始在我们的机构中进行尝试，即让每一个病人都能进行免疫治疗。

治疗管理方面已经出现了很明显的改变，我们会在化疗之前尝试去使用免疫治疗。这个过程中，至关重要的一点是，癌症医师需要迅速地做出反应，停止那些无效的免疫治疗；令人沮丧的是，对于绝大部分患者，都会出现这样的现象，这也是我们未来所面临的主要挑战。毕竟最重要的是，为患者选择最有效的治疗手段。

鳞状细胞肿瘤相关治疗与研究工作的新进展？

在肺癌领域中，鳞状肺癌的治疗算是一个相对棘手的问题；不同于腺癌或是非小细胞肺癌，在应对鳞状肺癌时，备选的治疗方案并不多。目前，我们还没有可以推荐的免疫治疗去针对这个症状。不过，我们有备选的治疗手段，例如Portrazza；这个药物以EGFR受体为靶标，现在已经发现其具备针对鳞状肿瘤的疗效，并且在早期治疗过程中配合gemcitabine和cisplatin能呈现比较好的效果。另一方面，也可以使用Cyramza去治疗鳞状肿瘤，而这个药物以VEGFR2为靶标。值得注意的一点是，尤其对于那些诊断结果不确定的小样本而言，进行综合的分子实验很必要。因为我们或许可以在实验中发觉那些类似EGFR的靶标以及在禁烟者中找到鳞状肿瘤组织；这是很值得去做的。最近，免疫治疗将会成为针对诸如腺癌这类鳞状肿瘤的核心疗法。过去的标准是在化疗停止后进行免疫治疗，而在将来一年内的标准将转变为，在药物安全的前提下先对患者使用免疫疗法。

对于肿瘤医师们的建议？

我们的处境不同于以往，我们已经有了许多可以用于治疗肺癌的手段，而在十年前，我们几乎没有选择，不论是靶向治疗还是抗血管生成疗法都没有被成功开发，也不存在免疫疗法。一旦肿瘤转移，我们只能选择放疗。而现在情况变了，问题成为了医生如何去为不同的肺癌患者选择最佳的治疗手段。

我确信正确的选择对于患者获得最持久及最优质的生活而言是十分重要的，但是我们只能依靠实践去摸索；保持开放性的思维，处理好能做的事，经常考虑什么做法对患者来说才是正确的。一般我们可以看到，大部分患有鳞状肿瘤的病人在经过一年的治疗后会希望进行化疗；但是，作为医生的你应该去分析化疗或许不是治愈疾病最好的选择。

进行局部治疗、立体定向放疗或是射频消融术也许才是最好的选择，但是这只有经过尝试才能做出最佳的判断。我们可以做得更多，我们可以帮助病人获得更长的寿命，获得更好的生活，但我们会面临更多的选择，更多的挑战！（转化医学网360zhyx.com）