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划重点 | 第七版新冠肺炎诊疗方案发布,快来看看有哪些更新!

首页 » 产业 » 政策 2020-03-05 转化医学网 赞(11)
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导读
第七版新冠肺炎诊疗方案新出11条变化!

卫健委第七版诊疗方案发布,学习划出11条重点

1、由于在患者粪便和尿中分离到了新冠病毒,应注意粪便和尿对环境造成气溶胶和接触传播。

2、根据有限的尸检和病理穿刺观察结果,增加了病理改变部分,值得注意的是:肺脏发生不同程度的实变,脾脏明显缩小。

3、部分儿童及新生儿症状不典型,儿童症状普遍偏轻。孕产妇临床过程与同龄患者相近。

4、血清学检查IgM抗体多在发病3-5天呈阳性,IgG在恢复期比急性期有4倍及以上增加。

5、聚集性发病定义为2周在小范围如家庭,班级,办公室等场所有2例以上发热及出现呼吸道症状病例。

6、增加了重型危重型临床预警指标,注重危重症治疗,这点非常重要,请仔细核对原文!

7、疑似病例除了两次核酸检测阴性外,还需要发病七天后IgM和IgG都为阴性才可解除疑似。

8、氧疗措施里增加:有条件的可采用氢氧混合吸入气。

9、重型危重型病例治疗选择增加血液净化(可以通俗理解为血液透析)治疗,以清除炎症因子,阻断“炎症因子风暴”。也增加了免疫治疗,可选用托珠单抗。

10、儿童重型危重型病例可酌情考虑静注丙种球蛋白。

11、修改了磷酸氯喹的用法用量,提醒注意不良反应和药物相互作用


第七版新冠肺炎诊疗方案

详细解析

1.病原学特点

新型冠状病毒属于 β属的冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形 或椭圆形,常为多形性,直径60-140nm。其基因特征与SARS-CoV 和MERS-CoV有明显区别(第6版为SARSr-CoV 和MERSr-CoV)


2.传播途径。

经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶 传播的可能。增加:由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒,应注 意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。


3.病理改变

新增章节

根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果总结如下。

(一)肺脏。

肺脏呈不同程度的实变。

肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成;渗出 细胞主要为单核和巨噬细胞,易见多核巨细胞。II型肺泡上皮 细胞显著增生,部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞 内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿,可见单核和淋巴细胞 浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死,可出现 出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。

肺内支气管黏膜部分上皮脱落,腔内可见黏液及黏液栓形成。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。

电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠 状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分肺泡上皮和巨噬细胞呈新 型冠状病毒抗原阳性,RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。

(二)脾脏、肺门淋巴结和骨髓。

脾脏明显缩小。淋巴细胞数量明显减少,灶性出血和坏死, 脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象;淋巴结淋巴细胞数量较少,可见坏死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内CD4+T和CD8+T 细胞均减少。骨髓三系细胞数量减少。

(三)心脏和血管。

心肌细胞可见变性、坏死,间质内可见少数单核细胞、淋巴细胞和(或)中性粒细胞浸润。部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成。

(四)肝脏和胆囊。

体积增大,暗红色。肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润;肝血窦充血,汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸润, 微血栓形成。胆囊高度充盈。

(五)肾脏。

肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物,肾小管上皮变性、脱落, 可见透明管型。间质充血,可见微血栓和灶性纤维化。

(六)其他器官。

脑组织充血、水肿,部分神经元变性。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落。


4.临床特点

(一)临床表现。

新增:部分儿童及新生儿病例症状可不典型,表现为呕吐、腹泻 等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。

轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。

从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。新增:患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近。儿童病例症状相对较轻。

(二)  实验室检查。

1. 一般检查(新增小标题)

发病早期外周血白细胞总数正常或减少,可见(新增)淋巴细胞计 数减少,部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌 红蛋白增高;部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应 蛋白(CRP)和血沉升高,降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、 外周血淋巴细胞进行性减少。重型、危重型患者常有炎症因子 升高。

2. 病原学及血清学检查(新增小标题)

(1)病原学检查:釆用RT-PCR或/和NGS方法(新增检查方法)在鼻咽拭子、 痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型 冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确。标本采集后尽快送检。(修订文字)

新增:(2) 血清学检查:新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病 3-5天后开始出现阳性,IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及 以上增高。

(三)胸部影像学。

早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而 发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸 腔积液少见。


5.诊断标准

(一)   疑似病例。

结合下述流行病学史和临床表现综合分析:

1.流行病学史

(1)发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病例 报告社区的旅行史或居住史;

(2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳 性者)有接触史;

(3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或 来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;

(4)聚集性发病新增:(2周内在小范围如家庭、办公室、学校 班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)。

(二)确诊病例。(新增同时和或血清学)

疑似病例同时具备以下病原学清学证据之一者:

3.新增:血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性;血 清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。


6.临床分型

(三)重型。

新增:儿童符合下列任何一条:

1.出现气促(<2月龄,RR≥60次/分;2〜12月龄,RR≥ 50次/分;1〜5岁,RR≥40次/分;>5岁,RR≥30次/分),除外发热和哭闹的影响;

2.静息状态下,指氧饱和度≤92%;

3.辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征),发紺,间歇性呼吸暂停;

4.出现嗜睡、惊厥;

5.拒食或喂养困难,有脱水征。


7.重型、微重型临床预警指标

本节全部为新增内容

(一)成人。

1. 外周血淋巴细胞进行性下降;

2. 外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升;

3. 乳酸进行性升高;

4. 肺内病变在短期内迅速进展。

(二)儿童。

1. 呼吸频率增快;

2. 精神反应差、嗜睡;

3. 乳酸进行性升高;

4. 影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展;

5. 3月龄以下的婴儿或有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等),有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)。


8.鉴别诊断

无新增


9.病例的发现与报告

新增:

疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(釆样时间至少间隔24小时)且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM 和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。


10.治疗

(二) 一般治疗。

3. 及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。新增:有条件可釆用氢氧混合吸入气(H2/O2:66.6%/33.3%)治疗。

4. 抗病毒治疗:可试用a-干扰素(成人每次500万U或相 当剂量,加入灭菌注射用水2nd,每日2次雾化吸入)、洛匹那韦/利托那韦(成人200mg/50mg/粒,每次2粒,每日2次,疗程不超过10天)、利巴韦林(建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用,成人500mg/次,每日2至3次静脉输注,疗程不超过10天)、修改使用方法:磷酸氯喹(18岁-65岁成人。体重大于50公斤者, 每次500mg、每日2次,疗程7天;体重小于50公斤者,第一、 二天每次500mg.每日2次,第三至第七天每次500mg.每日1 次)、阿比多尔(成人200mg,每日3次,疗程不超过10天)。

修改表述:要注意上述药物的不良反应、禁忌症(如患有心脏疾病者禁用氯喹)以及与其他药物的相互作用等问题。

在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物,出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。

新增:对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数,尽可能选择对胎儿影响 较小的药物,以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题,并知情告知。

(三)重型、危重型病例的治疗。

2. 呼吸支持:

(3)有创机械通气:釆用肺保护性通气策略,即小潮气量 (6-8mL/kg理想体重)和低水平气道平台压力(平台压<30cmH2O)进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。

新增:在保证气道平台压W 35cmH2O时,可适当釆用高PEEP,保持气道温化湿化,避免长时间镇静,早期唤醒患者并进行肺康复治疗

较多患者存在人机不同步,应当及时使用镇静以及肌松剂。

新增:根据气道分泌物情况, 选择密闭式吸痰,必要时行支气管镜检查釆取相应治疗。

(4)挽救治疗:对于严重ARDS患者,建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下,每天应当进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位机械通气效果不佳者,如条件允许,应当尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。

新增:其相关指征:①在FiO2>90%时,氧 合指数小于80mmHg,持续3-4小时以上;②气道平台压≥35cmH2O。

单纯呼吸衰竭患者,首选VV-ECMO模式;若需要循环 支持,则选用VA-ECMO模式。在基础疾病得以控制,心肺功能 有恢复迹象时,可开始撤机试验。

3.循环支持:在充分液体复苏的基础上,改善微循环,使用血管活性药物,新增:密切监测患者血压、心率和尿量的变化,以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余,必要时进行无创或有创血流 动力学监测,如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续 心排血量(PiCCO)监测。在救治过程中,注意液体平衡策略,避免过量和不足。

新增:如果发现患者心率突发增加大于基础值的20%或血压下降大约基础值20%以上时,若伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时,应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。

新增:4. 肾功能衰竭和肾替代治疗:危重症患者的肾功能损伤应 积极寻找导致肾功能损伤的原因,如低灌注和药物等因素。对 于肾功能衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质 平衡,在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等 补充。重症患者可选择连续性肾替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。其指征包括:①高钾血症;② 酸中毒;③肺水肿或水负荷过重;④多器官功能不全时的液体管理。

5. 康复者血浆治疗:适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案(试行第二版)》。

新增:6. 血液净化治疗:血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等,能清除炎症因子,阻断“细胞因子风暴”, 从而减轻炎症反应对机体的损伤,可用于重型、危重型患者细 胞因子风暴早中期的救治。

7. 免疫治疗:对于双肺广泛病变者及重型患者,且实验室检测IL-6水平升高者,可试用托珠单抗治疗。首次剂量 4-8mg/kg,推荐剂量为400mg、0. 9%生理盐水稀释至100ml,输 注时间大于1小时;首次用药疗效不佳者,可在12小时后追加 应用一次(剂量同前),累计给药次数最多为2次,单次最大剂 量不超过800mg。注意过敏反应,有结核等活动性感染者禁用。

8. 其他治疗措施 :

新增:儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。

患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠,剖腹产为首选。

(四)中医治疗

2.5危重型(内闭外脱证)

临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。

推荐处方:人参15g、黑顺片10g (先煎)、山茱萸15g,送 服苏合香丸或安宫牛黄丸。

新增:出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者,可用生大黄5 10g。出现人机不同步情况,在镇静和肌松剂使用的情况下,可用生大黄510g和芒硝510g

全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭:0. 9%氯化钠注射液250ml加血必净注射液100ml bid。

免疫抑制:葡萄糖注射液250ml加参麦注射液100ml或生脉注射液2060ml bid(新增)


11.岀院标准和出院后注意事项

第七版将原来的“解除隔离或出院标准”改为“出院标准”,删除了“解除隔离”。

(一)出院标准。

该标准中第四条将原来的呼吸道标本修改为痰、鼻咽拭子等呼吸道标本,采样时间由原来的至少间隔1天改为至少间隔24小时。

(二)出院后注意事项。

3. 建议在出院后第2周和第4周到医院随访、复诊。

删掉了出院后对继续自我监测的原因解释部分内容“因恢复期机体免疫力功能低下,有感染其它病原体风险”


12.转运原则

按照国家卫生健康委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病 例转运工作方案(试行)》执行。


13.医疗机构内感染预防与控制

严格按照国家卫生健康委《医疗机构内新型冠状病毒感染 预防与控制技术指南(第一版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎防 护中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》的要求执行。


(转化医学网360zhyx.com)


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