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《转》访上海市精神卫生中心院长徐一峰:玩转VR、融入药物基因组学,精神专科焕发新活力

首页 » 《转》访 2018-07-17 转化医学网 赞(2)
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导读
《转》访是转化医学网的品牌专访栏目,是业内专家、大佬、知名企业智慧交流碰撞的平台,也是促进行业健康发展的重要力量,《转》访致力于打造转化医学领域最知名的专家访谈栏目。我曾经问过我的老师徐韬园教授一个问题:如果再给你一次机会选择要从事的医学专业,你还会选精神科吗?老师想了想说,「还是精神科吧。」同样的问题



《转》访是转化医学网的品牌专访栏目,是业内专家、大佬、知名企业智慧交流碰撞的平台,也是促进行业健康发展的重要力量,《转》访致力于打造转化医学领域最知名的专家访谈栏目。


我曾经问过我的老师徐韬园教授一个问题:如果再给你一次机会选择要从事的医学专业,你还会选精神科吗?老师想了想说,「还是精神科吧。」同样的问题,如果你现在问我,我的答案是一样的。

——徐一峰

“2018国际临床和转化医学论坛”将于9月10日到12日在上海举办。上海市精神卫生中心院长徐一峰作为“精神卫生与精神疾病分论坛”的坛主,于7月4日下午接受了转化医学网独家专访。

从苏联模式转向欧美模式

作为从事精神卫生医疗工作约30年的专家,您能谈谈中国精神卫生事业发展的历程吗?国外又有哪些经验值得借鉴?

我87年上海医科大学毕业即攻读精神科研究生,此后一直在这个领域工作,见证了精神科发展的许多关键历史时刻。中国精神科的学科发展大致可以分成三阶段。第一阶段是解放前。第一代精神病学家做了一些开创性的工作;第二阶段是从解放后到80年代初,做大规模的流行病学调查。建立以“上海模式”为代表的三级精神病防治网络。第三阶段从90年代开始至今,把临床跟研究相结合,在遗传、精神药理、影像、认知评估等方面,逐步跟欧美国家接轨。近20年来,越来越多从事神经科学的科学家加入到精神疾病研究领域,跟精神科临床医生一起做研究。

原来我们学习苏联模式,把精神专科医院单列出来,强调看管。但欧美不一样。从50年代开始,社区化运动以后,州一级的大型精神病院从减少到消失,而在社区设立了更多的精神卫生服务设施。

欧美模式把治疗中心下沉到了社区。原来长期关锁的病人,通过药物治疗,已经不需要长期待在医院里。他们能很快回归社会,回归家庭。相反,长期住院会造成患者的社会功能退化,出去完全不能适应。很显然,我们也应该改变病人的看护模式。

原先精神卫生行业不管是医护人员还是机构,数量都偏少。通过这20年的不断发展,国家对精神卫生投入增加,软硬件都有了很大进步。比如我们医院,现在有两台3T磁共振。

我们的优势在于可以研究的病人比较多。中国是人口大国,而且病人更愿意到大医院就诊,美国就相对比较分散些。所以像我们这样的医院能收集到更多的资料,对学科发展起到了很重要的推动作用。

总体而言,和国外相比,我国的学科建设正在奋起直追,逐步缩小和国外的差距

社会回归才是真正的回归

由于历史、社会、文化等方面的因素,精神疾病的基础研究和临床诊治发展并不迅速。但是另一方面,精神疾病的发病率呈现上升趋势,由此带来的个人、家庭和社会危害越来越严重。您如何看待这个问题?

精神疾病编码多达300多种,重性精神障碍比如精神分裂症、双相障碍等,总患病率稳定在1%左右。但较轻的如焦虑症、强迫症、抑郁症等,患病人数的确是在增加。这跟现代社会节奏加快和压力增大,显然是有一定的联系的。我们医院门诊量也是不断增加,去年已经达到85.9万。今年前三个月增长了8%,4月份增长了11%,5月份增长18%。

分析原因,除了自然增长以外,还包括精神卫生知识的宣传和普及,人们给予精神卫生问题更多的包容和理解。当然,也和国际诊断标准的日益规范有关:一些诊断标准的变化,将原来认为不是疾病的行为问题,归入疾病的领域。

精神分裂症和双相障碍,遗传度都可以达到80%左右。也就是说不管有没有环境因素,它可能都会发病,治疗以药物为主。抑郁症的遗传度只有40%,环境影响要多于生物学影响。那么依照“社会-心理-生物”模式,社会支持、心理干预对患者的帮助更大。也是基于这种模式,心理治疗师、社会工作者、职业治疗师等等新岗位也纷纷出现在精神专科领域。

这是全方位的帮助,让患病前承担的种种社会角色如领导、教师、丈夫、父亲等等重新回到它原来的位置,真正让病人回归社会。

预测大概率会成真

您曾经看过一篇文章,预测精神分裂症被排在了癌症之后被人类征服。现在肿瘤在基因和分子水平方面取得了引人瞩目的进步,但精神疾病的研究相对不是那么突出。您觉得这个预测会不会真的成为可能?

我觉得是真的,80年代末的时候,癌症是很恐怖的。我的导师徐韬园教授曾经给我看过日本学者的这一预测,已经过了二十多年,我觉得这个日本学者的意识的确很超前。同时我也相信这个预测大概率会成真。

高大上和接地气

今年4月25日,上海精神卫生中心与国际著名医学期刊出版集团BMJ合作,《心理学通讯》杂志落户中心。这对推动我国精神卫生和心理健康领域进步有哪些重要意义?

我们前期的努力已经使得《上海精神医学》被PUBMED、SCOPUS等知名数据库收录。我们希望再进一步,希望它能够成为我们国内第一本精神科领域的SCI期刊。我们跟BMJ合作,也是希望借助这个平台的资源和经验,加速完成这个过程。我相信这对推动中国精神卫生领域的进步是很有意义的。

《心理学通讯》是一本新杂志,定位于专业与科普相结合的学术期刊,包括质性研究、案例报告,都可以发表。上海市精神卫生中心每年举办一些心理学方面的国际学术活动,例如我们的品牌中德精神分析连续培训项目等,这是从1996年延续到现在的20多年的经典;我们心理治疗的专家们也做了大量认知行为治疗、家庭治疗等培训、案例督导和研究。把这些实践成果和更多的人分享,显然需要有一个渠道。《心理学通讯》就是这个渠道。

寻找可靠的生物学指标

在基础研究和临床治疗方面,精神分裂症等精神疾病取得了哪些成果?

精神疾病传统的诊断方法依据的主要是症状学,即根据临床表现、症状和量表来判断,这些都是主观性的指标。精神科以往缺少的就是生物学标记物,并不像糖尿病这样是可以通过检测血糖来明确诊断的。

所以很有必要去发现客观的指标,各种生物标志物,比如脑影像、遗传标志物等等。

近十来年,精神分裂症、抑郁症、双相障碍等精神疾病的研究取得了长足的进步,这是神经科学家、影像学家、统计学家、遗传学家、药理学家等共同努力的结果。

我按照诊断和治疗领域来阐述。

诊断进展

ENIGMA对精神疾病患者影像特征进行大样本分析,发现一些基因变异,跟大脑的某些特定部位比如海马、壳核的体积,以及患者的一些认知特征是有联系的

精神病基因组学联盟(PGC)上个月在《SCIENCE》发表论文,发现十种精神疾病存在许多共同的遗传变异。2009年,PGC就首先发现精神分裂症跟双相障碍存在共享的遗传变异。2013年增加了三种疾病:重性抑郁症,孤独谱系障碍和多动症。而上个月这篇文章又增加了五种,包括创伤后应激障碍(PTSD)、妥瑞氏综合征、神经性厌食症、强迫症、焦虑症。

精神疾病临床表现不一样,未必它的遗传就不一样;遗传不一样,但或许临床表现却一样。由此可见精神疾病是比较复杂的。

目前最快的研究进展还是在遗传和脑影像这两个领域。

另外,我院的王继军教授团队发现首发精神病患者存在海马体积的萎缩,他们用蛋白芯片来检测血中标志物,发现血浆中的某些指标和唾液中的皮质醇,在首发精神病患者中就异于常人。这些研究成果都为预测精神疾病发生发展提供了很好的生物学指标。

治疗进展

最近20年主要是第二代抗精神病药物。第一代抗精神病药物是以多巴胺为靶点,而第二代药物对多巴胺和5-HT都有抑制作用,第一代药物的主要缺陷是心血管不良反应,第二代药物缺点是代谢综合症,会引起体重增加,月经不调,糖脂代谢异常等,因此患者的依从性也不是很好。

在第二代抗精神病药物中,当下受欢迎的二代半阿立哌唑,是神经递质的调节剂,对于多巴胺/5-HT受体有部分激动作用,不仅可以控制阳性和阴性症状,不良反应也相对较小。因此是一个受欢迎的抗精神病药。

从药理学角度考虑,有人认为现有的抗精神分裂症的药物都是对突触后膜起作用,而精神分裂症问题是出在突触前膜。另外对谷氨酸和γ-氨基丁酸的研究还不够,将来开发药物也许可以通过对这两个递质系统的调节起作用。

抗精神病药物和脑萎缩的关系,一直有争论。有人认为是长期使用的毒性作用进一步加剧脑萎缩。但是也有人认为脑萎缩未必是坏事,可能就是去掉了一些它不需要的连接,如同孩子出生后脑神经系统不断进行的“修剪过程”。

期待更多精神卫生问题能够得到大家的关注

在2018国际临床和转化医学论坛上,您将主持“精神卫生与精神疾病分论坛”,涉及基础研究、政策研究和临床应用。您对这些领域即将取得的成果有哪些期待?

今年参加论坛的有政府官员、行业领袖、研究大腕等。多元化的人群加入,有助于大家更重视精神卫生疾病。随着国家脑计划的实施,孤独症、抑郁症、精神分裂症、阿尔茨海默病等都逐渐获得国家支持。我们希望通过这样一个论坛,会有更多的精神卫生问题能够得到大家的关注。

论坛是一个多学科交流的好机会。例如,今年3月,我们和交大电子信息与电气工程学院合作研发了一个治疗孤独症的VR沉浸式系统,得到社会好评。4月,物质成瘾团队赵敏教授跟司法部以及青研科技合作成功举办了治疗物质成瘾的VR系统论证会。目前我们还在研发治疗恐怖症的VR系统。在大数据方面,通过算法algorithm可以仅用普通脑电图的一个指标把正常人、高危人群和精神分裂症三组人群区分开来,区分度达到80%以上,这是靠人力阅读脑电图做不到的。这些医工交叉、产学联动的成果,我们也会在论坛上交流,让更多的人了解精神障碍的诊疗新局面。

我们也希望很多政策能够落地。在香港,我们看到康复的精神疾病患者,能够独立经营店铺。但在大陆,这样的人就业会是大问题。经常我们社工带着病人辗转几家单位求职,但到最后还是被回掉。希望社会能够真正落实精神卫生法,以及上海市精神卫生条例,营造一个更加友好的环境来帮助他们重新融入社会

临床应用方面,我举个例子。病人长期服药始终是一个问题。国外社区病人现在比较普遍使用长效针剂,从早年的两周打一次,到后来一个月,两个月打一次。现在也有半年的,以后还要出一年一次的剂型。当然价格稍微贵些,一个月大约2000块,相比口服药可能只有几百块。但长效制剂能避免很多因为患者不服药导致的社会功能丧失,甚至是社会危害,社会效益还是很明显的

在中国要普及,有长远的路要走

国内外精神类药物的基因组应用现状如何?在中国应用的前景及面临的挑战又是什么?

药物基因组学最近十年发展迅速。它的基础是药理学和基因组学,用来预测个体对药物的疗效和不良反应,可以有效地帮助个体化治疗用药。这也是我们现在提倡的理念——精准医疗。

以往用药,我们是根据经验选择,遇到效果不佳的,再行调整,有运气的成分在内。药物基因组学做法不同,所有的患者都先做药物基因组学检测,假如结果显示病人对三氟拉嗪效果好,就一步到位使用该药。可以根据药物代谢快慢,选择增加、减少或者使用正常剂量。梅奥诊所就是这么做的,药物基因组学数据会整合入电子病历库里,然后进入CDSS临床决策支持系统。

至少从2000年以后,美国已经有了这方面的应用,FDA就提出,上市前早期临床研究和药品标签上都标上相关的临床药物基因组学信息。美国现在至少有169种药物是这样的,其中精神科药物35种。NIH有一个PharmGKB的药物基因组学数据库,每年都有更新。另外还有一个非政府组织CPIC,也发布了数十种药物基因组学临床实施指南。

国家卫健委在2015年发布了两个指南:《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南》(试行)和《肿瘤个体化治疗检测技术指南》(试行)。第二代抗精神病药物、阿米替林都位列其中。2011年中国药理学会下成立了药物基因组学专业委员会。2015年我入选这个专业委员会常委。上海精中2016年2月份开始引进药物基因组学检测,差不多两年时间内,我们检测了4300多例患者,16400多个位点,帮助的确很大。曾经有两个老年女性患者,一个是分裂症,一个是抑郁症。开始都走了弯路,按照临床用药习惯直接上治疗,但效果不理想。之后采血检测药物代谢酶基因位点,根据结果调整方案,病情都得以缓解。

药物基因组学最大的好处是什么?可以选择合适的药物,合适的剂量,而且预测不良反应。因为药物基因组学主要是检测药物代谢酶、药物转运体,以及一些特定的毒副反应的位点。和精神科药物代谢酶有关的位点主要有三个:2D6、2C9、2C19。2D6跟维思通、氯氮平、奥氮平有关系;2C19跟舍曲林、西酞普兰这些抗抑郁药物有关系;2C9跟丙戊酸肝毒性有关系;HLA人白细胞表面抗原,跟卡马西平、三氟拉嗪的过敏反应、剥脱性皮炎等严重不良反应有关系。

我印象深刻的是,曾经有一老教授看门诊时候,给一个双相障碍病人使用了卡马西平。不巧的是,偏偏这个病人发生严重的全身性剥脱性皮炎,经过抢救才化险为夷。如果那时候就有基因芯片事先检测,这种事情根本不可能发生。

做药物基因组学检测时,既可以用全血,也可以更方便地取材口腔黏膜细胞。这两个方法各有优势,全血还可以用来检测血药浓度,而无创性的口腔黏膜采样比较容易被患者接受。

总的来说,药物基因组学检测可以缩短住院时间,用药不走弯路,减少总的治疗费用,降低药费支出

不过目前基因组学的检测费用比较贵,所以我们希望医保政策能给患者提供便利。此外,临床医生在这方面的认识也有待提高。美国2010年做过一个调查,一万多个精神科医生里,只有29%在医学院接受过药物基因组学培训;只有12%医生在过去的六个月里面开过药物基因组学检测。

美国在药品说明书上加注药物基因组学信息的有上百种,其中精神科药物就有30多种;中国的药品说明书加上这些标注是迟早的事。将来对于不懂基因组学知识的医生,再开处方说不定就要惹上官司。

只不过,在中国要普及,有长远的路要走。


编后语


精神疾病,曾经让人羞于启齿。但现在很多人都觉得并没有那么可怕。我在上海市精神卫生中心门诊部,看到了就诊的病人虽然不如综合性三甲医院那样高密度地摩肩接踵,人潮涌动,但也是排满了就诊大厅和走廊。就诊的人大多神态平和,年纪有老有少,有姑娘有小伙。访谈徐一峰院长后,我看到了精神专科在政策、科研和大众科普方面的成就,尤其是与新科技,人工智能大智慧的拥抱,更让我感觉到了精神专科在新时代焕发出的新活力。当“宛平南路600号”不再成为大家娱乐笑话的用语,相信那个时候的社会一定是更加的包容、开放;作为一个精神科医生,也将得到了人们更多的尊敬。



简介  徐一峰

徐一峰,上海交通大学医学院附属精神卫生中心院长,中共党员,医学硕士,主任医师。

学术任职:上海交通大学医学院精神卫生学系主任兼上海渥太华精神医学教研室主任,上海交通大学Bio-X研究院特聘教授,上海交通大学、复旦大学研究生导师,同济大学、温州医科大学、中南大学兼职教授,世界卫生组织精神卫生研究与培训合作中心主任。

社会兼职:中国医院协会理事,中国医院协会精神病医院管理分会主任委员,中华医学会精神病学分会常委、生物精神病学学组组长,国家卫生计生委疾病预防控制与爱国卫生专家委员会委员,上海市医院协会副会长,上海市医学会常务理事,上海市医学会精神医学专科分会名誉主任委员,上海市医师协会常务理事,上海市医师协会精神科医师分会名誉会长。

作为院长,他以前瞻性视野布局医院的医、教、研、防各条线联动发展,以国家战略为己任,在国内率先构建精神卫生专科医联体;精准构建研究型精神卫生机构;身体力行推动精神卫生“上海模式”的交流与传播;推动人文关怀与精神医学知识的交叉融合,提升病家对医务人员的满意度;以改善广大职工的精神和物质需求为目标,不断提升职工对医院的满意度;承担国家和本市精神卫生社会公益责任。近年来先后获得“上海市职工信赖的经营管理者”和医师报“2017推动行业前行的力量十大领导力院管专家”称号。

个人写真:以心无旁骛之姿,攻精神疾病难关;以淡泊清远之态,行杏林春暖之事;以精湛的临床技能、和蔼的服务态度获得病家的爱戴;以高瞻远瞩的管理理念,助推医院的蓬勃发展;以切实改善精神卫生服务为最高目标。

(转化医学网360zhyx.com)

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