探索ctDNA——肺癌EGFR突变检测新载体

对肿瘤组织的基因检测分析是直观了解肿瘤基因突变状态的临床方法。但是，仅仅依靠肿瘤组织的基因检测已经不能满足用药指导、疗效评估和耐药监测的精准医疗需求：组织标本难以获取，特别是部分晚期肿瘤患者和复发患者无法通过手术或穿刺获取组织，此外，肿瘤的异质性及耐药后基因状态的变化也是组织检测难以克服的。

研究表明，肿瘤细胞DNA（ctDNA）会随着细胞坏死、凋亡或细胞分泌到血液中去。ctDNA的发现，为肿瘤驱动基因的诊断提供了新的思路，以ctDNA检测为主的液体活检(Liquid biopsy)，在肿瘤靶向用药指导、疗效监测和耐药检测等领域获得临床认可，已成为肿瘤精准医疗领域炙手可热的明星技术。作为组织检测的重要补充，ctDNA检测已成为非小细胞肺癌EGFR基因突变检测的重要技术，被写入我国首个非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识之中。

日前，广东省人民医院吴一龙教授在《Trends of Pharmacological Sciences》上发表了综述文章，详细阐述了针对表皮生长因子受体（EGFR）基因突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的靶向治疗优化策略及耐药后治疗进展等，从文章可知，通过EGFR基因突变状态检测筛选针对性的治疗方案，虽然缩小了治疗适应人群，但是针对特定人群不管是药物反应率（Response Rate）还是总生存期（Overall Survival）都有显著提高。同时，随着越来越多的针对EGFR基因突变的靶向药物的开发（从第一代EGFR-TKI（厄洛替尼、吉非替尼）、第二代EGFR-TKI（阿法替尼），再到第三代EGFR-TKI（奥西替尼……）， EGFR基因突变的检测也向血液检测和更多突变位点两个方向延伸。

非小细胞肺癌EGFR基因突变的ctDNA检测具有重要的临床意义。2016年6月，Nature杂志发表观点文章，概述EGFR基因突变ctDNA检测在非小细胞肺癌用药指导和耐药监测上的重要性，文章指出，目前高灵敏度检测技术（包括数字PCR及非数字PCR技术如ARMS技术等）可实现对血液中EGFR 18缺失、L858R、T790M、C797S突变等的高特异性检测，可用于第一代和第二代EGFR-TKI药物的用药指导和耐药突变后治疗方案的调整中，采用ctDNA进行EGFR突变的检测已成为EGFR突变阳性非小细胞肺癌患者治疗管理的必要手段。

EGFR基因突变的ctDNA检测已获得临床的认可，并写入我国首个非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识中。关于ctDNA的检测方法五花八门，检测准确性参差不齐，敏感性和特异性浮动较大（图5）。ARMS技术特异性高，但敏感性还有待进一步提高；数字PCR和NGS敏感性和特异性高，但仍需要继续积累技术经验及临床数据。

在临床应用中如果能在简单、方便、快捷、便宜、成熟的检测平台上，解决敏感性与特异性的问题， ctDNA的无创、简便的优势将使其在EGFR基因状态检测中扮演重要角色，加速液体活检的临床普及。

根据2016年PQCC全国基因突变检测室间质评结果统计可知，EGFR基因突变的ctDNA检测已获得临床的认可，共有147家实验室参与EGFR T790M血液质控项目，较去年（40家）大幅增长。在技术选择上，以简单、方便、快捷、便宜、成熟的ARMS技术为主，约占89.4%。其中，基于ARMS平台升级的高灵敏度检测技术——SuperARMS技术受到临床广泛关注，在本次T790M血液检测中使用率达37%，已成为液体活检临床应用中获得广泛认可的重要技术。

参考文献：

1、Luis A. Diaz Jr and Alberto Bardelli. Liquid Biopsies: Genotyping Circulating Tumor DNA，J Clin Oncol 32. 2014,doi:10.1200/JCO.2012.45.2011.
2、Chetan Bettegowda, et.al. Detection of Circulating Tumor DNA in Early- and Late-Stage Human Malignancies. www.ScienceTranslationalMedicine.org, 19 Feb. 2014, Vol 6 Issue 224.
3、Wu YL., Ke EE. EGFR as a Pharmacological Target in EGFR-MutantNon-Small-Cell Lung Cancer: Where Do We Stand Now?Trends Pharmacol Sci. 2016 Nov;37(11):887-903.
4、Rafael Rosell and Niki Karachaliou. Using ctDNA to track EGFR and KRAS mutations in advanced-stage disease. Nature Reviews. doi:10.1038/nrclinonc.2016.83

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