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带你熟练掌握术中常见止血方法

首页 » 医声医事 2015-06-18 丁香园论坛 赞(6)
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导读
带你熟练掌握术中常见止血方法
1、大动脉活动出血


腹部大动脉出血速度快,失血量大,位置较深,视野不清。进行止血处理时,一般不能采用切断、结扎、缝扎等手段,否则会出现重要脏器严重功能障碍,甚至缺血坏死。应该先采用有效的暂时性方法控制出血,然后合理显露出血部位,直视下修补血管裂口。

对于大部分外科医生来说,发现大出血的第一反应就是压迫止血,纱布或纱垫填塞压迫。实际上压迫以前,应该先判断一下是静脉出血还是动脉出血,如果是大动脉出血,纱布压迫面积大,对出血部位针对性压迫力量较小,并不会真正地止血,只会延缓一下出血速度,把触目惊心的显性失血变成隐性失血。必须马上采取更有效的方法。

出血部位近心端血管阻断是最快速有效的方法,如果缺乏快速器械阻断的技术或器械,或大血管前方被脏器覆盖,可以先使用手指压迫。如压迫有效,应该立刻清除创面积血,或分开血肿,寻找出血区域内的重要主干动脉。

不是寻找出血点吗?怎么是寻找主干动脉?

找到主干动脉后,无创伤钳阻断,然后放松近心端阻断,如出血停止,说明出血部位是此动脉分支。如果无效,可以沿此血管向近心端分离,可顺利寻及出血点。这样,既可以避免无谓的广泛分离,又可以有效地保护主干血管,迅速划定出血血管范围,明确寻找方向。

我们处理大动脉出血的原则是:迅速止血、减少血管阻断时间和范围、保护重要主干血管。

2、中小动脉活动出血

中小动脉看起来出血很急,但是短时间内出血量并不大,不需近心端阻断,可以压迫出血点周围,根据出血方向寻及出血血管,可采用分离切断结扎或缝扎止血。

这种情况常见于分离过程或结扎血管撕脱断裂。此时注意:所有正处于显露操作的手都不要动,此时良好的显露是最重要的。助手不要抢着压迫止血,应该用吸引器吸除积血,主刀医生才能从容的处理好出血。

3、大静脉出血

大静脉出血虽然看起来不如动脉激烈,但是出血速度和失血量并不少。而且较大的静脉裂口,还可能发生致命的空气栓塞。由于静脉压力较低,可以局部压迫止血。待人员、器械、血源都准备就序后,慢慢自压迫边缘开始寻找破裂血管,不要将压迫物全部取出。

4、中小静脉出血

可见出血点直接结扎,无法确定出血点的可以用干纱布压迫止血,如果不影响其他操作可暂不进一步处理,继续其他操作,持续压迫15~20分钟,绝大部分中小静脉出血可停止,不需其他处理。

简单的说几个具体的止血案例,重温曾经的痛苦回忆,再次经历惊心动魄的出血时刻:

1、胃左动脉撕裂

胃癌根治手术,小弯侧淋巴结成团,致使胃左动脉根部间隙变小,结扎线撕脱,造成胃左动脉出血。

对策:胃左动脉根部紧邻腹腔干,背靠腹主动脉,不可贸然钳夹或缝扎,而且表浅的缝扎会使断端回缩至腹膜后,致腹膜后血肿,进一步加重止血难度。此时可以用一个食指压迫出血部位,吸除积血,将手指慢慢向下移动。胃左动脉断端由于和周围组织关系密切,距腹腔干较近,不会过度回缩,可以发现血管断端。注意,此断端可能仅仅是动脉内膜,不要钳夹以防进一步撕裂,可以直接使用无创伤线连续缝合断端,轻轻收紧既可止血。然后放松缝线继续向下游离,于动脉根部结扎。

2、脾静脉撕裂

在脾亢脾切除手术中,游离脾蒂突发大量静脉出血(多为脾静脉分叉处劈裂),或向外托出脾脏时,脾静脉主干撕裂。

对策:脾静脉出血虽然是静脉出血,出血来源为脾静脉内血加上脾内残留血液,无法两端同时阻断,因此纱布填塞或胰腺上缘压迫都不能有效止血。此时应该果断钝性分离脾膈、脾肾韧带及胰腺后壁,将脾向下推,然后向内翻转,将整个脾脏托出切口外,直视下钳夹裂口近端血管,切除脾脏。

如果无法将脾脏托出,可以将脾脏向右侧翻转,拉起右侧腹壁,将脾脏暂时移至右侧腹腔内,直视下处理脾蒂血管。

切忌盲目钳夹,致胰腺损伤,术后出现胰瘘。或钳尖刺入扩张的静脉,引起更大出血。

3、胆囊三角大出血

前面曾经提到过,现只说对策。

由于空间局限,可暂时纱布填塞止血,向上切开胆囊三角前部腹膜,直达肝门部肝总管前方(必须先向深部扩大显露范围,否则即使发现或钳夹出血点也无法处理)。取出纱布,观察出血方向,如果血流方向向外,且为动脉血,为胆囊动脉或肝右动脉出血;如为静脉血,可能为门静脉损伤。此时不可草率钳夹或缝合,应该仔细分清主干出血,还是分支出血。如系分支,可钳夹后电凝或结扎,结扎应注意再次撕裂。如为主干或出血汹猛,可以经网模孔阻断肝十二指肠韧带,无血环境下修补血管。

如果血流方向向下,多为门静脉右支出血。主干血管可位于肝脏被膜以下,即使发现出血点也不好处理,可局部覆盖止血纱布后,纱布填塞,继续其他操作,压迫20分钟后,基本可以解决问题。

4、肝脏创面大出血

可以发生于肝破裂、肝叶切除、肿瘤分离及胆囊切除术。

对策:对于肝脏创面大出血,必须立刻行第一肝门阻断,如效果明显,说明为肝动脉或门静脉系出血,可抓紧时间对出血部位8字缝扎。止血后应该注意处理伴行的胆管,防止术后出现胆瘘。

如果创面仍有活动出血,应为肝静脉系出血,不要急于松开肝门阻断,应该垂直于肝静脉走行作较宽的8字缝合,出血处填入止血纱布后打结,利用组织间压力止血。如果无效,应用纱布角将出血部位塞紧,向肝静脉近端方向推进切除平面。

如果是肝中或肝右静脉主干出血,需要刮除血管周围肝组织,显露血管修补。

5、甲状腺大出血

甲状腺上动脉大出血并不多见,真正恐怖的是甲状腺八面开花,广泛出血。常见于甲亢术前准备不佳和桥本氏病,甲状腺充血水肿,甲状腺组织及被膜质地脆弱。

显露甲状腺后,仔细观察甲状腺,发现是这种情况后,如果按照常规方法,从悬韧带切断开始,就会出现出血,由于出血位于甲状腺与甲状软骨间隙内,在较小空间内,无法有效止血,只有纱布填塞。游离上极需牵拉甲状腺,可造成被膜撕裂出血,不论电凝还是缝扎,都会加重出血。而且这些出血可贯穿整个手术过程,影响手术视野,妨碍正常操作。由于无法牵拉甲状腺体,致使手术在腺体平面以上操作,任何向深部的血管钳分离,都可能引发新的出血。手术进程停滞,而甲状腺病灶不能切除,出血也不会停止,压迫也不能有效止血。

因此,需要调整手术步骤和方式。如果已经出现四面开花的局面,唯一可以解决问题的方法就是尽早切除病灶。

首先游离甲状腺外侧,此处位置较浅,血运不丰富,结扎切断中静脉,继续向外后游离至侧后方,然后自气管前间隙向上切断峡部和悬韧带。伸入手指将甲状腺向上抬起。自前向后结扎切断上下极血管,使所有切断结扎操作都在甲状腺表面进行。

这样,不需器械牵拉甲状腺,不需向深部打洞分离,最重要的是已经显露甲状腺切除平面,随时可以完成甲状腺病灶切除。切除病灶时,应该忽略出血情况,在手指指示下,按预设平面切除,保留甲状腺后被膜。

6、骶前静脉大出血

为什么骶前静脉会出血?

(1)早期还比较盛行钝性分离骶前间隙,即使手法娴熟,也会有机会将骶前静脉向上撕裂。这种撕裂包括骶前静脉表面撕裂、分支撕裂和经骶孔交通支撕裂,会出现严重大出血,一般方法很难凑效,于是出现了图钉法。

但是,这是一个非常诱人有非常麻烦的办法,一般医院都没有专用打钉器,将图钉按入骶骨是非常痛苦的事情!而且如果不能顺利压入骶骨,会出现图钉松动。

(2)后来直视下锐性分离取代了手指分离,按说应该不会撕裂骶前静脉了,可是事情依然在继续发生,为什么?

a. 过分的直视要求

特别是切断直肠上动脉,将拉钩拉向直肠后壁时,过分的牵拉,不但可以直接撕裂血管,还会将血管提起,送到你的剪刀或电刀下。许多医生采用先中间后两边的骶前分离原则,先从中间切开一个空隙,直达尾骨,然后向两侧展开,而此时,请不要忘了,直肠还连在骶骨上。

b. 过深层次的游离

有些医生游离骶前间隙,骶前血管清晰可见,盘曲在骶骨表面。或许他会对下级医生夸耀技艺的娴熟,刀法的精湛,但是很遗憾,这样的层次过深了。不但骶前静脉暴露在危险之中,而且骶前神经丛也进入了清除范围。

c. 恐怖的吸引器

创面出血是令人厌恶的,不断出现的骶前积血不但告诉你自己也在告诉别人解剖层次的偏差,但是伸入骶前的吸引器更是让人恐怖的,可以轻易将骶前血管吸破。

d. 隐藏的凶手――纱布

许多人习惯游离完后壁,填入一块纱布,即可吸收部分积血,又可以保护骶前血管,但是离开了视野的血管,是否真的离开了?还有什么比直视之下更安全。

你是如何将纱布塞入,又是如何将其取出的?

干纱布的止血和吸收血液的效果较好,但是一块塞入骶前的干纱布会粘在菲薄的血管壁上,会使血管壁干燥变脆,会产生足够强大的摩擦,这些还不够吗?(转化医学网360zhyx.com)

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