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樊代明院士:医学远比科学复杂

首页 » 医声医事 2015-03-16 医学科学报 赞(81)
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导读
医学涵盖了科学和哲学,还有社会学、人学、艺术、心理学等等。医学远比科学复杂,医生也不仅仅是单纯的科研工作者。
  医学不是纯粹的科学,也不是单纯的哲学,医学充满了科学和哲学,但还涵盖有社会学、人学、艺术、心理学等等。因而,我们不可以笼统地用科学的范律来解释医学,也不可以简单地用科学的标准来要求医生。

  医学自从戴上科学的帽子后,其实好多问题不仅解决不了,反而导致医学与人的疏离,甚至越来越远。

  医学是什么?从40年前学医我就开始思考这个问题,但一直未得满意答案。时至今日,我虽仍不能明确地说出医学是什么,但我可以说它不是什么了。

  在我看来,医学不是纯粹的科学,也不是单纯的哲学,医学充满了科学和哲学,但还涵盖有社会学、人学、艺术、心理学等等。因而,我们不可以笼统地用科学的范律来解释医学,也不可以简单地用科学的标准来要求医生。

  众所周知,医学要比科学起源早。科学一词的出现也才1000多年,而医学已有数千年甚至更早的历史。因此,应该是医学的积累、进步以及需求催生了科学。简单地医学视为科学的一个分枝或隶属于科学、服从于科学,甚至把医学视为医学科学的简称,看来是不恰当的,甚至有失偏颇。

  医学远比科学复杂

  科学研究的是世界各种现象的本质及变化规律,其结果具有高度的普遍性。医学研究的不仅是疾病的本身(或其本质),而且要研究疾病这种现象的载体、即有着不同生活经历和生理体验的活生生的人,要研究人体各种机能的本质和进化规律。因此,医学不仅重视事物高度的普遍性,而且重视人体结构、功能及疾病的异质性或称独特性。医学是通过长期大量不间断的理论探索和实践检验,最终形成最大可能适合人体保健、康复和各种疾病诊疗的知识体系。

  因此,医学要远比科学复杂。表现在人群的异体性,人体的异质性和疾病的异现性。就以疾病为例,据经典医学书籍记载,现有病种已达40000种之多,加之不同疾病有不同的分期和分型,而且又发生在不同人群或不同个体身上,这就构成了医学的更为复杂性。

  医学关乎生命。什么是生命?从哲学上讲,生命本身不是物质,而是物质的特殊表现形式。但生命相对于它所承载的物质而言更加难以捉摸,生命现象是目前人类最难解释的奥秘。医学研究的对象恰恰是特有这一高级生命形式的人类及其组成形式,而科学研究的对象则并非是如此高级的生命形式、甚至是无生命的普通物质。科学研究再复杂,最终的定律是“物质不灭”,而医学除了物质不灭外,更要回答为何“生死有期”。

  科学可以按照已奠定的、精确的理论基础去分析甚至推测某一物质的结构和功能变化,但医学目前由于对生命本质的无知,故多数的理论和实践还是盲人摸象,雾里看花。显然,在生命起源奥秘没被揭示之前,所有关于生命现象本质的解读和认识都是狭义、片面和主观的,充满了随意性。对生命的思考和解读,中医和西医充满分歧,甚至南辕北辙,其实这并不奇怪,实际上是观察角度不同所致。

  西医的整个体系是建立在科学基础之上的,所以常有医学科学的提法。中医的整个体系是建立在实践经验的归纳分析和总结之上的,所以不常有中医科学的提法。二者各自都有优势和局限性,西医和中医辨争的焦点就在这里。双方对科学和经验的重要性都无异议,可对经验之科学或科学之经验,则认识迥异,这恰恰说明了医学和科学的区别。中医从整体辩证去看,用经验解决了医学的一些问题,但解决不了医学的全部问题。西医从分析还原去看,用科学解决了医学的一些问题,但解决不了医学的全部问题。

  医学,特别是临床医学,说到底是做两件事,一是治病;一为救命。二者相互关联,但也有些差别。治病是“治”物质,是以物质换物质,或以物质改变物质;而救命不是“救”物质,救命是在调节物质表现的特殊形式,以确保这种形式的正常存在。这就是我们中医所说的整体中的平衡,或西医所说的内环境的稳定Homeostasis。

  医学与科学的异同

  如果说科学是无所不能的,但医学是有其局限性的,它不是万能的,医生是人不是神。所以,人类对医学和科学的要求应该是不一样的。关于医学与科学的异同,我想从17个方面谈谈如下观点。

  一、个体与群体

  医学在发源初期,是从一个又一个人体诊疗的实践中获得个别成功案例,然后逐渐应用到更多个体(即群体),由此逐渐积累汇成经验。

  进入现代医学阶段,无论对疾病的流行病学调查,还是做临床药品或疗法的试验,只要经过伦理委员会批准,就可以放到人群中去直接研究。但这种从小样本中得到的结果,放大到大人群中去应用,难免会发生不良后果,甚至是灾难,原因是它没有考虑到如下的情况。

  1. 异质性导致同病不同症。同样是感冒,甲为发热,乙为头痛,丙为咳嗽。既然是一种病都开一种药就好了,其实不然,我们得根据不同的人开不同的药,这叫同病异治。

  2. 异质性导致同病不同害。同是幽门螺杆菌HP感染,按道理应全部根除。可HP可分CagA阳性株和阴性株,前者与胃癌相关,胃癌发生率比阴性者高2倍,应于根除。而后者在正常人多见,而且根除后近端胃癌发生增多,所以HP感染无症状者不应根除。

  3. 异质性导致同病不同果。同是乙肝病毒感染,按理皆应抗病毒治疗。但有的可以自动清除,达到自愈;有的终身带毒,但不发病;有的很快发病,且向肝硬化进展,甚至发生肝癌。

  4. 异质性导致同药不同效。同是高血压或心动过速,用倍他洛克治疗,有人用25mg就见效,但有人用250mg却没效果。因此对高血压,尽管是同一种疾病应该选用不同的药品治疗。

  二、体外与体内

  医学是直接为人体服务的。从逻辑上讲,或按科学的要求,任何试验和疗法都应在人体内进行才最真实。但我们不能这么做,因为涉及到伦理和人道问题。因此,任何疗法在进入人体前,都应该在人体外得到证实。人体外的实验包括实验室研究和动物体内实验。

  实验室研究是将生物体内的器官、组织、细胞或细胞中的某些成分,置于人工的环境,观察人为的干预因素对其功能活动的影响。这种实验容易控制条件,也容易深入到分子水平,有助于揭示生命现象中最为本质的基本规律,或最原始的基本规律。但由于研究对象脱离了整体,所处的环境也发生了很大变化,试验结果与体内的真实情况相比可能发生很大差异。

  动物试验可视为体内试验,但只是在动物体内的试验。但动物有别于人类,与人体内试验相比,依然是体外试验,即在人体以外的试验。在动物中获得的东西放到人体未必可获同样的结果。一个药品在动物体内有效,未必在人体内有效。即使是人体内的试验,也存在明显的异体性或异质性。

  三、外环境与内环境

  人体处于自然界这种外环境中,需要与地球共生,需要与地球不断交换物质。一旦受到地球的不利影响,人体在适应中不断找到平衡,如果这种平衡被打破,就会出现健康问题。

  自然环境对人体而言是外环境,它变化的复杂性,将严重影响人体内环境的适应性和协调能力。人体就像一部复杂的机器,各部件的功能可以通过神经、体液、免疫、内分泌等来进行整体调节以万变应万变,确保自己的生存与繁衍,确保整体结构和功能的不变。

  如果自然环境在短时间内变化太快太激烈,或者人体内环境的调节和适应能力跟不上,就会生病甚至死亡。

  人体内环境与自然外环境间的平衡,需要中介者来协调。可称为中介者的有很多,目前最受关注的是人体微生态。微生态可以说是大自然的使者,更是人类的朋友,它们直接进入人的体腔,并与人类共生,互相进化、适应、互相依存。影响人体内环境与外环境平衡的因素也有很多。比如,PM2.5带有大量对健康有影响的细颗粒物质,不易被呼吸道纤毛阻挡,沉积在肺泡影响气体交换,甚至进入血液循环损害血红蛋白的携氧能力,加重心血管系统负担,甚至诱发肺癌。

  四、结构与功能

  除生命科学外,其他自然科学研究的多为非生命物质。医学研究的是生命的特殊物质或与生命相关的物质,它不局限于研究物质的结构,更重要的是研究物质的功能。

  1. 结构构型的多样性决定了生命功能的复杂性。生命活动结构和功能的最小单元是细胞。细胞通过细胞膜与外界不停地进行合成和分解代谢。无论是细胞膜、细胞核或细胞器都有着十分复杂而独特的构形,就是这样的构型及相互间的密切配合,形成了各种各样的生理功能。

  2. 有机体结构的构型是动态变化的。人体各层次、各部分的结构,特别是其构型是发挥各自独特功能的基础,这些结构构型的变化形成了各种功能的多样性,而这些变化的动态性又形成了机体内部与外部环境间的适应性及适应的协调性。结构、构型及变化的动态性又受上一层次的调控来完成,它们相互联系,相互转化,共同完成整体功能的需要。

  3. 生物体具有对自身结构的自组织能力。是否有自组织能力是生命与非生命的区别或分水岭。生命组织系统对其结构具有自组织能力。其中包括自我组织、自我修复和自我更新,这种自我组织功能是生命生理活动和适应内外环境的基础。生命结构与功能具有特殊性,我们不能借用自然科学的一般理论简单地套用在医学上来解释生命现象。

  如果只根据生命本质的某些规律得出的结论,虽然从科学上讲符合生命本质,但从医学上讲这只是触摸到生命本质的组成部分,而不是生命本质的全部内涵。

  总之,医学必须遵循生命的本质规律,才能满足生命的需要,生命活动的本质并不像科学那样只由一种规律所支配或决定,它是由多种规律有机地支配,因此需要多种认知工具,如西医、中医、自然科学、人文科学,从各个角度去全面认识生命现象,只有这样医学难题才能得到真正解决,生命健康才能得到真正保障。

  五、局部与整体

  古希腊哲学家希波克拉底说“对于一个医生来说,了解一个患者,比了解一个患者患什么病重要”。

  人体是由同一个受精卵发育分化而成的整体,不像机器那样是由不同的零部件组合而成。

  在临床医学中,一个人病了,有时是局部影响到全身,死亡是因全身因素而致。但有时是全身疾病在局部的表现。医生通常急于找到局部的病变,由此施治有时是错误的,甚至经常是错误的。曾经有眼科的医生告诉我,眼病真正由眼部的组织结构或功能异常引起者只占15%,85%是由全身因素引起的,如果我们只关注眼部疾病,那就是在用15%的能力给100%的病人治病。

  试想,我们把来院病人看病后的结果都复审一遍,那么从整体出发完全正确的又有多少呢?因此,我们在局部看到的现象,尽管是科学的,但只有整合到整体中得出的结果才真实,才叫医学。

  六、微观与宏观

  自从列文虎克发明显微镜后,西医学的研究就逐渐从宏观向微观发展,开始从系统、器官、组织、细胞、亚细胞、分子、直至夸克,因为人们要找到生命的真谛,也想找到疾病的本质。

  但是,任何事物都是在某个层次或水平上发挥功能或作用的,微观也许是物质的本质,但生命只能在一定层面上表现出来。因此,太细未必能说明生命的本质问题。同样,太细未必能揭示疾病的真正病因。病人是完整的整体,其生理表现或病理表现只大多发生在宏观层面上,所以我们一定要关注层次和层面,只有这样可能抓住主要矛盾,治愈疾病。宏观与微观,二者相互联系,又相互影响,宏观表现的是趋势,在大方向上影响微观的走向,同时又受微观状态的影响。

  七、静态与动态

  对物体来说,一般用变化来描述或分析;但对生物体特别是人体则用进化来描述和分析。变化可以发生在瞬间,而进化是长期变化的结果。进化当然包含变化,但绝不仅仅是变化,其内涵要复杂得多,再者,进化不只包含一种变化,那是多种变化共存并相互影响的结果。

  人体的成长,生命的延续是一个动态的过程,疾病的发生发展更是一个动态的过程。大家都知道,人类的疾病谱,通常都是随着时间和环境的变化而变化的。上世纪50~60年代,我国的主要疾病是感染性疾病;到了上世纪80~90年代,心脑血管疾病急骤增加,目前是以恶性肿瘤发病居多。同样,一个疾病的发生发展也是动态的过程,从潜伏期、发病期、恢复期,循序渐进,有的人可能在潜伏期就自愈了;有的可能进入发病期,尽管治疗最后还是死了;但有的可以贯穿疾病全程。在静止到动态这个过程中,总是存在相生相克。相生为主,相互向好的方向转化,疾病就好了;相克为主,比如癌基因与抑癌基因,相互间的矛盾,克占了上峰,病人可能就死了。如果相生相克,各不相让,始终进行,病人体内处於一种拉锯状态,就会形成迁延不愈的慢性病。

  八、瞬间与长期

  将时间不断分割,到不能再分割时,我们就叫瞬间。长期则为很多瞬间的延续。从科学角度讲,瞬间与长期都是时间的计量单位,科学追求的结果是希望瞬间越来越短的结果,那样的结果越来越正确,离真理越来越近,因在瞬间所见到的是尽可能排除了影响因素,尽可能固定为最有限的条件中的结果。如果时间一长,各种因素就会侵入其中,原来瞬间“纯洁”的状态就会杂乱开来,原来瞬间的结果就会被冲淡而不复存在。

  但医学研究的对象正好是这种状态随着时间的推移,原始状态必然会发生变化。在医学,长期的结果并不是瞬间结果相加之和,因为各瞬间结果并不一致,也不一定是各瞬间结果循序演变而来,这就增加了医学基础和临床实践推测最终结果的难度。病情从诊察时看到的瞬间表现,向长期发展会变幻莫测,见多了,就有了经验,这就是老医生为何临床经验多,因为他经历多。

  我们平时看到的X光照片上的异样,病灶,病理切片上的异型细胞,或是心电图上的异常T波,那都是我们见到的瞬间现象,它可能代表某个病的本质,但有时什么也代表不了。如果我们只关注瞬间的现象用定形疗法给人治疗,有可能铸成大错。我们在医学研究和实践中一定要注意疾病的发生是瞬间现象还是长期表现;一定要注意治疗的效果是药物的瞬间作用,还是长期的疗效。

  九、直接与间接

  人体对周围环境的反应,或人体内部相互间的调节,通常都是以直接或间接两种方式进行,在医学多以间接形式为主。比如,说分子间的反应或调节,那是两个点之间形成一条线,但数干条线可形成一块板,若干层板就形成一个整体。点与点之间的反应或调节那是直接方式,而线与线之间,或板与板之间的反应或调节,那可就是一种间接的方式。

  科学比较习惯线性关系,总想确定一个分子甚或一个细胞就会一个事。医学却不是这样的。

  回顾这10多年MDR的研究活动,我们一直在想找到基因、蛋白或miRNA与耐药这种表型的直接关系,但结果没找到,也找不到,因为可能就不存在。它们之间是一个十分复杂的间接关系。只有认识了这种间接关系,我们才能在正确的研究道路上前进。

  因此,用科学的方法或直接的方法去研究医学中存在的大量的处于间接关系的问题是不可取的、是难以成功的,甚至得出的结果和结论是错误的。因为直接反应的多为医学的表象,而间接反应的通常才是医学的本质。

  十、必然性与偶然性

  自然科学追求常理,即必然性。但医学实践除了关注必然性外,还充满了偶然性,这是因为医学的研究对象和研究目的都具其独特性。

  1. 医学教科书或专著记录的数以万计的疾病中,多数病因不详,近年发生的许多新发传染病,医生见所未见、闻所未闻,偶然出现,有时让医生甚至政府管理部门防不胜防。

  2. 疾病的表现特征可随人群变化、环境变化、社会变化而变化。比如,乙肝病毒基因每年按25%突变,这种突变就是偶然性,原来用抗病毒药物可以治好,变了的病毒用药无效。

  3. 一个新疾病发生,尽管我们认识不了,但要救命,就得治疗,这种治疗恰似摸着石头过河,结果有的治好了,有的没治好,其实治好没治好都可视为偶然性。

  4. 临床上经常发现病态千奇百怪、病毒千变万化、病人千差万别,用大家认可的常见的治疗方法,应该治好却有治不好的(例外),用大家认可的常规麻醉方法或手术疗法应该治活却有治死了的(意外),这些例外或意外就是医疗过程中的偶然性。

  医学中这种必然性和偶然性的相互交织、相互依存构成了医学的混沌性,有人说医学就是混沌之学。自然科学痴迷于对事物的量化,尽可能精确地描述和研究事物,其结果可达100%或0%。但在临床医学领域,100%的结果和0%的结果都是错误的,也就是不存在绝对的yes和no。总存在精准以外的现象和结果,这就是混沌观。如果简单地用线性量化的科学思维方法来指导医学实践,则难以得到常在的必然性结果,反倒成了经常的偶然性。

  十一、生理与心理

  生理指生物体整体的生命活动和各器官的功能。心理是人脑对客观物质世界的主观反应。在人体,生理与心理相互影响,超过了一方的承受力就会导致生理上的疾病或心理上的疾病。

  1. 生理疾病对心理的影响。病人的身体因疾病可发生变化,他的心理(或情感),也会对疾病发生反应。由于病人的心理受到了疾病的影响,他的态度和行为也会相继发生变化。

  2. 心理障碍诱发躯体疾病。人类的心理活动是多种多样的,有的有助于健康,有的有损于健康。不良心理不仅可以影响生活,重者还可导致疾病。比如面对压力、危险、矛盾会产生焦虑、恐惧和愤怒等情绪,通过交感—肾上腺等活动引起心血管反应,血压和血糖升高,进一步可发展成冠心病、脑卒中或糖尿病等。

  3. 同样的疾病作用不同的人,其心理活动是不一样的,同样的心理障碍对不同人的身体打击也是不一样的。不同病人在不同的医生,甚至同一医生对同一病人在不同时间的诊断乃至处理都可能不同,完全凭经验办事,有时根本没有科学那样的标准,而世界卫生组织要求的健康的标准不仅局限在躯体,而且要包括心理健康,这就是医学的难处。

  4. 医生的心理对病人的影响。医生自己也是有思想有独立心理活动的人。医生的心理活动,包括对疾病的认知,对病人和疾病的态度,对预后的预测及与病人的交流能力等都会影响病人的预后。目前医疗环境,医患关系紧张其实有很多都是由于医生的沟通和少数病人的心理障碍造成的,解决这道难题的根本办法是医生要将生理与心理整合成双刃剑,才能在复杂的生理与心理疾病的处理中游刃有余。

  十二、客观与主观

  自然科学追寻事物本质的客观反应,这种客观反应在相同条件下是永恒不变的。但医学除了追求生命物质的客观反应外,还涉及到对事物的看法,即主观反应。这个主观反应既来自病人,还来自医生。而且这种主客观反应可以相互转换,构成了其间的复杂性。解决这个问题,怎么办?

  1. 用医生的客观性克服病人的“主观”性。同一刺激在不同病人的感受和忍受程度是不一样的,这是病人的主观感觉。比如同是急性阑尾炎,绝大多数表现为转移性右不腹痛,但婴幼儿表现可能是啼哭,拒奶甚至嗜睡,老年人对疼痛感觉迟钝,甚至化脓穿孔,生命垂危还不感觉疼痛。

  这就要求医生,面对病人错误的“主观表现”一定要保持冷静的客观性,用医生的客观性克服病人的主观性。

  2. 用医生的主观性克服病人的“客观”性。这里所指的医生的主观性是主动观察。行医如断案,考验的是医生的知识和经验,受医生阅历的影响。尽管我们都学过内科、外科、检验科??但在“书里”和“书外”的世界是完全不一样的,书里的知识是死的,而我们每天见到的病人是活的,其表现千奇百怪、千变万化,很多症状和体征只有亲自见过才能真正理解,才能明白书中描述的内涵。科学追求严谨,甚或可用严谨的公式表示,1+1=2是永恒不变的真理。但医学是模糊的,病人来到医生面前表现的是一种疾病状态。

  十三、数据与事实

  人体、疾病、环境的复杂性加上时间的变化相互耦合、相互作用,可以产生海量数据。医学上得到这些数据易,但正确分析解读这些数据难。因为用科学的方法研究这些数据并与人体生理和病理相联系具有天生的高难度和高复杂度。

  从宏观层面,随着医学检验技术,成像技术的引入和医院信息化水平的提高,各种检验数据、X射线、超声波、CT和磁共振图像、组织标本、电子健康档案、医疗服务记录等从方方面面记录了每个患者各种健康相关信息。

  这些浩如烟海、极为复杂的数据,从不同角度为疾病的研究和诊疗提供了信息支撑和辅助决策,但同时也给医学工作者,特别是临床医生带来了不尽的困扰和挑战。

  医学工作者在用医学数据诊疗疾病或从事研究时一定要综合判断,慎思而为,因为数据可能反映事实也可能偏离事实,从而误导医生的判断,主要表现在以下几个方面。

  1. 错判因与果。人们在作临床流行病学数据分析时,通常把一些发生在某个疾病之前的因素看成诱因甚至病因。有时同一疾病将轻者看成因,将重者看成果。但从整个医学角度讲,这并不尽然。在实际情况下,有些数据就难以清晰地显示哪些因素是诱发疾病的,哪些因素是疾病导致的,经常会出现常识导致的误判。

  比如新英格兰杂志发表过一篇文章,说糖尿病与胰腺癌存在相关性。常识会使我们武断下结论,是糖尿病引起了胰腺癌。但事实上,数据中的很多糖尿病患者都是近期发病的,就是说发生在胰腺癌后面,是胰腺癌引起了糖尿病,是胰腺癌继发性地破坏了胰腺中产生胰岛素的胰岛β细胞导致了糖尿病,所以胰腺癌是因,糖尿病是果。

  2. 误信伪数据。纷繁复杂的医学数据中有真实数据,但也包含了放大的数据,甚至脏数据。这些数据混在一起容易导致过吻合、伪相关和微阳性等结果。2014年JAMA的文章,他们将已发表的随机临床数据与Meta分析进行对比,发现35%的Meta分析得出的结论与原始研究文章的结论不同,而这些研究结果直接影响到临床试验的评价。

  3. 偏差时时有。数据分析的结果和事实之间可能存在偏差,这些偏差有可能是人为造成的,也可能是系统偏差,例如有人发现喝咖啡与胰腺癌发病之间高度相关,可能是胰腺癌的病因。但深入分析发现,对照组中有很大一部分病人患有胃溃疡,因怕病情加重,几乎不喝咖啡,所以二者其实并无关系。

  4. 假象处处在。基础医学研究产生数据越来越快,数据是越来越大。基因芯片刚问世时,一次实验可测几万个基因的表达水平或突变位点,大家都用其检测肺癌发生和转移的基因,结果全世界都大失所望。事实证明这只是基因组学研究繁荣下的一种假象。靠单一组学数据是无法全面提示疾病机制的,必须结合多种数据构建多因素分析模型,才能从更多系统层面上挖出疾病数据,从而给出靠谱的判断。

  十四、证据与经验

  科学是对世界各种现象的描述,并对其变化规律进行总结。科学研究是将物质严格控制在一定空间和一定时间条件下进行的,因此,科学知识具有普遍性,科学方法具有客观性,科学理论具有严谨性。科学研究追求最为重要的是证据,没有证据就没有也不能进行科学理论的总结。

  医学除了上述要求外,强调得更为重要的是在与不同患者交往过程中的经验总结。这种经验可能缺乏普用性,甚至缺乏科学要求的严谨性,因为它因人而异、因地而异、因时而异。

  科学强调客观存在的证据,而医学除此之外,还强调主观获取的经验。因此,按科学的办法学医从医都会遇到困难。因此,目前所形成的所有经验都因人、因地、因时而异。知证据者不一定有经验,有经验者必知证据。

  1. 获得医学经验难于收集证据。收集证据是科学家验证科学假说最为重要的一步。但要获得医学经验就没那么容易了。医生要通过长期观察或与病人反复交流才能对病因作出初步判断;然后通过对患者的望闻问切或视触叩听追寻疾病的蛛丝马迹;然后通过一定的医疗设备的检查来印证自己的判断;再通过对疾病的尝试用药并观察病人的反应来评估治疗效果。

  2. 整理医学经验难于分析证据。我国培养一名医学博士至少需要11年,明显长于其他专业的学生,而培养一名优秀的医生则需要毕业后永久的学习和积累经验。医学经验源于医生同病人的交流和自己的总结,将自己的工作或经验记录下来已经很难,整理自己的经验归纳成为规律让别人也可借鉴更是难上加难。

  3. 应用医学经验难于应用证据。在科学研究中,将收集到手的科学证据归纳总结,得到的科学规律可以应用到任何同类事物上。但在医学研究中,总结的医学经验能否或如何应用到其他病人身上,这可是令医生头疼的难题。大多数病人适用于某种药物,能否把这种药物用到全部患同样疾病的人身上呢?答案是否定的。

  比如近年研制出来的肿瘤靶向药物,西妥昔单抗可与EGF受体结合,从而抑制酪氨酸激酶(TK)阻断细胞内信号传导途径,与化疗药同用,达到提高结肠癌的治疗效果。遗憾的是只有22.9%患者有效,对近80%的患者不仅无效,如果盲目用药反而增加经济负担。

  4. 循证医学可出经验但不一定管用。循证医学作为一种科学方法是无可厚非的,但将其引入医学出现了不少问题。循证医学的核心是靠证据,可这个证据是不同医生从不同病人在不同地方和不同时间获取的,尽管有随机方法将其校正,事实上是很难确保所取证据的均一或均衡性。如果用这些不一致的证据相加再用百分比求出的结果很难成为医生的经验。

  经验对医学是十分重要的,遵循经验是目前医学解决问题的主要方法。人类如果要完全依靠证据去战胜疾病,那么目前能够治愈的疾病少得可怜。在医学上,好多经验性的东西到现在还说不清楚,但有效,有用,这就是医学与科学间的差别。

  十五、因果与相关

  科学通常强调事物的因果关系,医学高度关注因果关系,同时又强调相关关系。在医学实践中,因果与相关两种关系难辨彼此,容易混淆。一般来说相关关系包括了因果关系,但相关关系决不是因果关系。

  在医学实践中,确有不少因果关系,但存在最多的还是相关关系。比如在教科书中,几乎每一种疾病都列出了数种甚至十种以上的病因。本来一种疾病,如果病因明确,应只1~2种,这就是因果关系。为什么举出10多种呢?其实很多是相关关系。但随着研究的进展,有的相关关系可能会被确定为因果关系;有的会被排除之;有的相关关系又会不断地被纳入其中。

  但由于医学的复杂性和个人有限的认知能力,很容易有时是很愿意把相关关系看成因果关系。医学的因果关系可能有,但不一定都有传递性。

  因果关系和相关关系都是事物中各因素间的联系。就医学来讲,因果是局部的,相关是整体的;因果是直接的,相关是间接的;因果是暂时的,相关是长期的;因果是狭义的,相关是广义的。在医学研究和医学实践中处理因果关系比较容易,因为是真刀真枪,有的放矢。但处理相关关系是困难的,因为是目标不明,雾里看花。治疗疾病是处理因果关系,把病人看好。而处理好相关关系可以加强保健,使健康人不得病,少得病,或得病轻;处理好相关关系还可以加速康复,使病人治愈后尽快恢复健康,或完全恢复健康。

  十六、科学与伦理

  科学除了考虑自身对其他领域的影响甚至危害之外,一般不受到其他因素的影响和限制。但医学的研究对象是人,人除了自然属性外,还有社会属性和思维属性。换言之,科学研究的对象是静止的(固定的非生命体)和均一的,而医学研究的对象是动态的(活的生命体)和复杂的,而且不允许对其有任何明显的伤害甚至致残,无论是生理的或心理的。因此,必须要以道德规范作为导向,并受到约束。任何一项人体内的实验都必须经伦理委员会批准,才能进行。

  科学经常遇到双刃剑,同时又被视为双刃剑。科学的进步,一方面为人类文明带来巨大的帮助,比如粮食增产,蛋肉增多,使人均寿命延长;另一方面又为人类文明带来巨大挑战甚至是危害,比如营养过剩导致冠心病、糖尿病猛增。

  医学本身的进展中也充满了科学与伦理间的矛盾。表现在某时某事从科学上的要求是严格的,正确的,且满足了科学的要求,但从伦理上却行不通,甚至从人道主义上是残酷的;某时某事在科学上是合格的,但在伦理上是不合理的,于是在医学上是不合法的。

  因此,做医生难、做杰出的医生更难。他们的创新要受到伦理的影响,要受到伦理委员会严格限制,这种限制几乎到了苛刻的程度,同时他们还要受到国家药审或法律的影响,甚至受到宗教神学的影响。

  十七、理论与实践

  理论与实践的相互结合是医学发展不可或缺的环节,也是医学实践必须经历的过程。医学实践的进行必须有正确的理论来指导,而理论的正确必须由实践来检验。医学特别强调实践,可以说比任何一门科学都强调实践的重要性。医学理论是从临床实践中抽像出来形成的,它代表人体的基本规律,可以用来指导实践,且具有普遍意义。

  但是,医学理论对医学实践决不是通通有效的。医学的难度通常表现在那些偏离这些基本规律的个体或疾病的诊断处理,这也会时常暴露出临床医生水平的差异。观察和掌握一般规律,我们可以用之形成共识或指南。但后者只是基本要求或常识,只是对一般基层医生或一线的青年医生有用。但到大医院来就诊一般是小医院或年青医生已用通用指南治过而没治好的,也就是经过指南治疗筛选出来的病例,如果我们还用一般的指南去重复治疗,肯定效果不好。这些病例是指南以外的,我们可称其例外的病例,也是最容易发生意外的病例,这就需要我们用更加高级的实验尝试和独道经验去解决病人的问题,继之再形成新的指南,更适合疑难病人的指南,然后加以推广。

  其实,医学与科学的不同,还不止这17个方面,比如,还有表像与实质、治愈与自愈等。

  所以说,医学就是科学这一观点,这是我坚决反对的。科学的巨大进步,把科学推上了至高无上的地位,导致了科学主义的出现。但医学自从戴上科学的帽子后,其实好多问题不仅解决不了,反而导致医学与人的疏离,甚至越来越远。

  正是这种普识与概念,导致时下医学实践出现了难堪的现状:我们不仅在用科学的理论解释医学,用科学的方法研究医学、用科学的标准要求医学、也是在用科学的规律传承医学。最终的结果,医学的本质将被科学修改;医学的特性将被科学转变,复杂的医学将被单纯的科学取代,医务工作者将成为科研工作者;医学院将成为科学院;病人不再是医生关怀呵护的人群而将成为科学家实验研究的对象。这将是一种难以接受甚至难以承受的事实。这既不是医学发源的初衷,更不是医学发展的目的。

  鉴于此,我认为将来的医学实践,包括医学教育,应高度关注如下几个问题。

  1. 用科学的理论帮扶医学,但不能用之束缚医学。科学的理论是世界各种事物的普遍规律,有其普遍性。人体存在于世界之中,是世界的一份子,当然也受这种普遍规律的规范和影响。但这并不尽然,如果把科学发现的理论死搬硬套地纳入医学体系,必将影响医学研究和医学实践,不是误导之,便是束缚之。

  2. 用科学的方法研究医学,但不能用之误解医学。应用科学的研究方法,或科学的计算方法,我们曾破解了很多医学上的奥秘,也极大地促进了医学的进步。但是,在历史上,由于应用科学研究方法不当或者是对其结果解读不当,或更多的是由於科学研究方法或计算方法的局限性,惹出过不少医间笑话,甚至是严重后果。因为用科学的方法观察到的结果,多数是个体的、体外的、结构的、微观的??,而医学实践遇到的实况却是群体的、体内的、功能的、宏观的??,二者相差甚远。

  3. 用科学的数据(或技术)助诊疾病,但不能用之取代医生。最近几十年临床医学的发展最瞩目的两个方面是科学或基础医学的成果用到了临床领域:一个是检验医学;一个是影像医学。一个从细胞深入到了分子基因;一个从一维发展到了四维影像,从而使医学诊断水平大为提高。但同时引发了大量年青医生难抑的依赖性,严重影响高水平医学人才的培养。

  4. 用科学的共识形成指南,但不能用之以偏概全。应该说所有疗法,或所有药品都是经过科学的方法研究出来的,其疗效都是经过科学的方法计算出来的,但决不是所有疗法或所有药品对所有的人都是有效的。因为我们用科学的疗法治疗病人,判别疗效多数依据数据、证据、因果、必然性??而医学实践遇到的实况却是依据事实、经验、相关、偶然性??二者相差甚远。因此,我们不要过度迷信用科学方法制定的那些指南,更不能以偏概全。

  结语

  医学与科学属于两个不同的“范示”(Paradigm),有不可通约性。科学确定的是一种世界观和自然观,而医学确定的是一种生命观和健康观。科学需要“仰望宇宙之大,俯察品类之理”;医学需要“纵观人类之盛、细寻治病之策”。医学的有些做法不一定科学,但只要生命尚存、健康尚在就行。二者相当于两股道上奔驰的列车,一列不能涵盖一列,一列更不能取代一列。尽管有时有交集,但通过交点或交接地带后就需要在各自的方向上继续奔驰,最终达到一个共同的目标——为人类利益服务。但是,由于两条轨道在宽度、材质上有差别,列车各自使用的动力模式不一样,速度也不相同,因而需要各走各的道、不能交换,更不能重走在一条道上,否则就到不了共同的终极目标。

  既然,医学具有特殊性和复杂性,它既不像纯粹的科学,但它又离不开科学。那它们究竟是什么关系呢?我个人认为,就像降落伞与跳伞员的关系。科学像降落伞的伞罩,医学像跳伞员,怎么才能实现平安着陆呢?①首先要把伞罩打开,充分发挥伞罩的面积带来的浮力,打不开抱成一团会摔死人;②伞罩打开了,全部部位都去抓,那抓不过来,也不必要,但抓少了,只抓住一个部位也会被摔死;③成功着陆最重要的是那17根绳子,就像我在前面讲的17种关系。这17根绳子把伞罩与跳伞员联系起来,联结起来,最后就平安着陆了。

  最近,我们一直在提倡整合医学,英文叫Holistic Integrative Medicine,HIM。整合医学就像这17根绳子,把个体与群体、局部与整体、瞬间与长期、生理与心理这17种关系,与至今科学发现的浩如烟海的数据和知识,从整体出发,为整体需要,有选择地,有机地整合成新的医学知识体系,并用之医学实践。

  我曾经在《整合医学初探》、《整合医学再探》、《整合医学纵论》和《Holistic Integrative Medicine》等四篇文章中反复说过:“整合医学不仅要求我们把现在已知各生物因素加以整合,而且要将心理因素、社会因素和环境因素等也加以整合”;“不仅要求我们将现存与生命相关领域最先进的科学发现加以整合,而且要求我们将现存与医疗相关各专科最有效的临床经验加以整合”;“不仅要以呈线性表现的自然科学的单元思维考虑问题,而且要以呈非线性表现的哲学的多元思维来分析问题”。“通过这种单元思维向多元思维的提升,通过这四个整合的再整合,从而构建更全面、更系统、更合理、更符合生命规律、更适合人体健康维护和疾病诊断、治疗和预防的新的医学知识体系”。最终使人类的健康能真正得到保证和保障,进而真正地“认识我们自己”,这就是本文和本人的所思、所想和所愿。

  (原文标题:樊代明院士:医学远比科学复杂)
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