未来十年心血管病学领域五个亟待解决的问题

《Nature Reviews Cardiology》杂志迎来创刊10周年，特邀五位心脏病学专家解析了心血管病学领域五个亟待解决的问题。这些问题我们平时关注较少，尚处于探索阶段。

一、右室功能不全

右室功能不全是心血管疾病患者预后的影响因素。评估右室结构，特别是对于手术患者的术前评估是临床管理的重要工作。准确评估右心室我们面临以下挑战：①复杂的几何形状如何准确描述；②心内膜表面定义局限；③特殊的解剖学位置（右室位于胸骨后）限制了影像学检测；④右室评估指标具有明显负荷依赖性；⑤左右心室间存在相互作用。

图1 右室大小和容积评估

针对上述问题，研究者应该关注以下要点：①心脏外科术后出现的右室功能不全病因复杂，应警惕潜在性疾病进展的可能；②寻找适用的右室舒张及收缩功能评价指标解读方法；③掌握右室功能不全的病理学特征以及心室间的相互作用；④通过分子、基因、神经体液等多方面探索右室心衰的机制。

二、非洲地区心肌病

非洲地区生存条件恶劣，医疗资源匮乏，特发性心肌病问题严重。扩张性心肌病（DCM）、围生期心肌病（PPCM）和心内膜纤维化（EMF）等在非洲十分常见；然而，流行病学、病因学以及治疗和预后方面的资料非常有限，需要进一步深入研究。

图2 在非洲，心肌病是引起急性心衰的主要原因

三、血流储备分数（FFR）指导下的冠脉介入治疗

FFR可以评估冠脉病变对血流动力学的影响，血管内超声（IVUS）并不能替代FFR。多项研究显示，FFR指导的介入治疗优于血管造影指导的介入治疗；指南也对FFR进行了推荐。但是，实际上仅有＜10%的患者接受了FFR检测。目前，亚洲地区已将FFR作为介入常规检查。在未来的十年，我们须重视FFR对介入治疗的重要指导作用，更好的应用这一工具。

图3 使用FFR前后临床预后的Kaplan–Meier曲线对比

四、基因与环境的相互作用

心血管疾病受到遗传和环境因素的共同影响且二者存在相互作用。探索影响心血管疾病易感性和心血管代谢风险因素基因序列及基因多态性是一项十分重要的工作。目前我们在该领域取得的成果包括：①全基因组研究揭示了基因多态可影响冠心病、糖尿病和高血压等疾病的发病率；②若患者携带高危遗传因素，且长期暴露于高危环境因素，基因会引起早发性冠心病；③许多研究关注基因与环境的相互作用，并在疾病风险评估、预防及诊治方面阐述了其中的理论基础。

目前该领域亟待解决的问题包括：①在环境因素评估方面，缺乏标准化方法且存在测量偏倚；②试验缺乏可重复性；③因果性基因或突变区域定位不准确；④研究规模较小，统计学效力低，而大型研究存在假阳性结果；⑤环境因素的复杂性导致我们很难明确其对个体的作用。

今后努力方向：①通过荟萃分析扩大样本量，以期得到更可靠的结果；②开展效力充足、设计合理的研究，为患者提供生活方式干预指导；③探索环境影响遗传因素的机制，并将其应用于临床；④采用综合学科研究方式探索基因-环境相互作用。

五、动脉粥样硬化斑块破裂的预测

研究显示，动脉粥样硬化斑块破裂是造成心肌梗死及猝死的主要原因。但是，我们仍难以预测不稳定斑块是否破裂、何时破裂。尽管通过危险因素控制我们已降低了冠心病的发病率，但缺乏斑块破裂预测工具限制了心肌损伤预测。因此，我们需要进一步研究薄纤维帽破裂的相关生物标记物。此外，现阶段尚缺乏模拟人体动脉粥样硬化的理想模型，这也是我们今后的研究方向之一。（转化医学网360zhyx.com）

图4 动脉粥样硬化血栓形成的形态特征

编译自：Exploring unknowns in cardiology. Nat Rev Cardiol 2014 Nov;11(11):664-70.