钟东波谈公立医院薪酬制度改革：薪金制才不会养懒人

  十八届三中全会提出，建立适应行业特点的公立医院人事薪酬制度。恰逢其时，三明的年薪制探索获得了业内人士的诸多好评。公立医院薪酬制度改革的话题热度可以说是直线飙升。

  "我国目前医疗体制的最根本、最深刻的问题，就在于对于公立医院医务人员薪酬扭曲的制度设计。"北京市卫生计生委副主任钟东波并不讳言。

  这一扭曲的制度设计就是，公立医院普遍将医务人员的个人收入与医院的经济收入挂钩。在钟东波看来，只有薪金制，才能从制度上、操作上彻底实现医务人员个人收入与医院经济收入脱钩的要求。

  在国际上，梅奥诊所那样的医院就是采取"固定薪金制"，它们"对做同样工作的医生团队实行同一水平的薪金制度"。

  而且，他还特别提出，薪金制并不等于"养懒人"："如果薪金制是高水平的，加上严格的准入资格管制、激烈的岗位竞争以及、合理的岗位等级制设置以及必要而适当的绩效考核（如倒扣分制），在很大程度上可以消除其激励不足的问题"。

  钟东波进一步将公立医院的薪金制的基本特征归纳为"高水平、不挂钩、透明化"：医生薪酬明显高于社会平均工资几乎是普遍的国际现象；所谓"不挂钩"，即薪金不与医院经济收入挂钩；由于"公立医院属于公共部门"，医务人员薪酬水平应该是公开透明的。
 
  薪酬制度在医疗卫生体制中的关键地位

  薪酬制度，在多数行业领域中，仅具有管理学上的意义，是人力资源管理的重要内容。但是，由于医疗行业独特的经济技术特点，薪酬制度转而成为医疗卫生领域的核心制度安排，具有全局性、战略性的意义，成为医改的核心环节、关键任务。（吉莲·邰蒂，2013）

  医疗服务行业具有如下特点：

  第一，从要素看，医务人员是最重要的生产要素，具有不可替代性。在医疗领域，起决定性作用的不是资本、设备，而是医务人员的临床思维和技术能力。这就决定了在设计激励机制时，对于医务人员重视要远高于对资本的重视，人力资源的激励机制至关重要。在绝大多数国家的医院成本结构中，人员费用的比重都在60%以上，有的国家地区甚至达到80%左右（1）。

  第二，从结果看，医疗机构和医疗体系的整体绩效直接受制于甚至决定于医务人员医疗服务的微观过程（2）。一个医疗机构的绩效，一个国家或地区医疗体系的绩效，都是建立在医务人员每一个医疗服务过程的基础之上，不管是宏观资源分配的合理性、公平性与可及性，还是医疗服务的适宜性、安全质量、费用，医患之间的信任与患者的满意度，都直接地受制于医务人员的微观过程。

  第三，从过程看，医疗服务具有非标准化、个性化的特点，高度的专业性、高度的不确定性、高度的信息不对称是其突出特征，难以事先规定，外部的规范、监督、考核往往难以深入发挥作用，医务人员的目标和内部的激励自律至关重要。而医务人员的目标和激励又受到薪酬制度的深刻影响和塑造。

  可以说，医务人员的积极性和医疗机构的公益性、医疗体系的公平性、可持续性，都建基于医务人员薪酬制度之上。

  正是因为考虑到薪酬制度的极端重要性，在惜字如金的党的十八届三中全会决定中，才会第一次将建立适应行业特点的人事薪酬制度作为深化医改的一项重要任务。这是具有深刻洞察和高远智慧的决定。进一步的推论，之所以在医疗领域，从国际比较而言，公立医院和私立非营利性医院广泛存在，成为医疗行业的主要微观主体，其意义就在于薪酬制度受制于所有制，公立医院和私立非营利医院制度使政府和社会可以对于工作于其中的医务人员的薪酬制度进行设计与干预，以达到与患者利益兼容的目标（3）。这为解决医疗领域的所有问题，包括资源配置、费用控制、质量改进、医患互信等等，奠定了微观制度基础。再进一步说，如果建立公立医院，又实施类似于营利性机构的薪酬制度，就患了买椟还珠的毛病，从根本上丢掉了公立医院的制度优势。这正是在我国发生的事情。

  需要加以澄清的，在我国有一个广为流传的误解，即认为医疗服务收费体现了医务人员的技术劳务价值（4）。其实，正确的认识是，公立医院医疗服务收费体现的是政府对公共医疗服务的补助程度或者说福利化程度（国际上一般采用成本回收率作为衡量指标），薪酬水平才是衡量医务人员的技术劳务价值的指标，工资是劳动力的价格这是最基本的常识了。从某种程度上讲，我国目前医疗体制的最根本、最深刻的问题，就在于对于公立医院医务人员薪酬扭曲的制度设计。三明医改的精髓和意义，就在于正视、重视医务人员的薪酬激励问题，并实现重大的突破（钟东波、陈奇锐，2014）。

  在多年的教训之后，我们已经认识到并已经要求公立医院不得将医务人员的个人收入与医院的经济收入挂钩。但是，否定本身并不包含任何确定的内涵。现在到了应该正面提出结论的时候了。这个结论就是，薪金制（5）是公立医院医务人员薪酬制度改革的方向。只有薪金制，才能从制度上、操作上彻底实现医务人员个人收入与医院经济收入脱钩的要求，也符合国际上公立医院和私立非营利性医院医务人员薪酬制度的普遍做法。

  梅奥诊所实行薪金制的原因

  梅奥诊所薪金政策的设计逻辑为我们提供了重要的借鉴。梅奥诊所付给所有临床员工的薪水，包括医生和行政管理人员，都是基于纯薪金制。薪金制的制定是为了对两项主要的价值观-患者至上和团队精神-进行支持。根据梅奥诊所的经验，纯的薪金制至少具有如下优点（贝瑞，中文版2009，第115-118页）。

  一是医务人员可以全心全意投入为患者服务，而不必担心其它事情。"无论他们为谁诊治、耗费多长时间、他们发现了什么，他们只要为这儿的患者尽其所能就好"。"梅奥人唯一的驱动力便是患者的最大利益。"

  二是患者可以信任医生，为构建和谐医患关系奠定制度基础。"有些患者了解到，梅奥诊所的医生们并不从他们建议的任何检查与治疗上获取经济利益，这让他们很放心"。

  三是患者可以得到适当的转诊，医生之间可以精诚合作。"一位梅奥医生推荐他们到与他同一医学领域的另一位同事那儿去只是因为那位同事的临床技术更加独到。患者的需求得到了满足，而没有哪位医生的薪水因此受到影响。" "梅奥对做同样工作的医生团队实行同一水平的薪金制度，这种薪金政策加强了合作。"

  薪金制何以成为改革方向

  从理论看，薪金制之所以是公立医院薪酬制度改革的方向主要是基于如下几个方面的理由。

  一是公立医院属于广义的非营利性医疗机构，必须遵循收支结余"不可分配"原则。因此，人员费用必须全部纳入成本中予以支付，而不得从收支结余中分配，也不得与医院经济收入挂钩。而能够实现这一要求的，只能是薪金制。

  二是从卫生经济学理论看，由于医疗服务的不确定性、信息不对称性，医务人员同时承担患者代理人和服务提供商双重角色，如果医务人员能够从其提供的诊断、治疗、用药中获益，就可能滥用其代理人地位和信息优势，导致严重的诱导需求，刺激医药费用的快速上涨，同时瓦解医患代理关系所要求的至关重要的信任关系。正如肯尼思-阿罗（Arrow， 1963）所说，利润是否定信任关系的信号。需要注意的是，这种利润关系，既包括正的利益关系，也包括反向的利益关系。一些人认为通过预付制"打包"式的支付方式改革，可以让医方承担费用风险而达到控制医方的作用。但是，如果保持利益挂钩原则，则医务人员可以通过推诿病人、减少服务数量、降低服务质量等方式实现自己的利益目标，从而从另一角度加剧医患矛盾（6）。所以，采取固定薪金制这样一种激励中性化的薪酬制度是最有利于医务人员按照医学目的而非经济利益提供医疗服务的制度安排。

  三是从多任务委托代理理论看，由于医疗服务具有数量、适宜性、安全性、有效性、经济性、满意度等多个维度，不同维度之间是有冲突的，因此固定薪酬激励可能更有利于医务人员重视那些难以测量但是对于患者更为重要的目标。根据霍姆斯特姆和米尔格罗姆（Holmstrom and Milgrom，1991）对多任务委托代理关系的研究发现：当一个代理人从事多项工作时，对任何给定工作的激励不仅取决于该工作本身的可观测性，而且还取决于其它工作的可观测性；如果委托人期待代理人在某项工作上花费一定的精力，而该项工作的产出又不可观测，那么，激励工资也不应该用于任何其它工作以避免代理人的注意力和努力偏离该项工作，在这种情况下，固定工资合同（低能激励）可能优于根据可观测的变量奖惩代理人的激励合同。事实上，梅奥诊所在对薪资体系的自我分析中就发现：一种基于工作效率的薪资体系并不一定会大幅度提高医生的工作效率。但更重要的是，这种体系可能会给梅奥的文化造成无法修补的损害（贝瑞，中文版2009）。

  总而言之，薪金制是保护医务人员临床决策免受经济利益的干扰与影响的重要制度安排，是职业道德和专业精神的守护神。一旦偏离薪金制，病人利益至上、坚守医德、遵守医疗规范就会变成一件非常艰难的事情。

  薪金制并不必然养懒人

  对于薪金制的一个常见的批评是，不能调动员工的积极性，容易出现吃大锅饭、养懒人的问题。但是，这一批评并非总是正确的。第一，如果薪金制是高水平的，加上严格的准入资格管制、激烈的岗位竞争以及、合理的岗位等级制设置以及必要而适当的绩效考核（如倒扣分制），在很大程度上可以消除其激励不足的问题。第二，人并非完全是经济人，专业精神、成就激励等也是很重要的激励机制。第三，尽管理论上绩效工资很美，但是实际上医疗服务的绩效测量是十分困难的，很多研究表明，绩效薪酬对于绩效的积极影响是有限的，甚至是消极的，因为有时候如果过分注重个人业绩反而会影响合作和团结（贡森等，2012；吉莲o邰蒂，2013）。第四，现实中没有完美无缺的激励机制，必须根据不同工作的特征权衡利弊作出选择，对于医疗服务而言，经济挂钩产生的弊端远大于激励中性化的薪金制产生的弊端，因此采取薪金制是相对合适的选择。这也是梅奥诊所将其薪酬制度从收入分成制改成纯的薪金制的根本原因。

  注释：
  （1）我国公立医院的人员费用占支出的比例一般在20-30%之间，远低于国际一般水平。我国香港特区医院管理局人员支出最高时达到总支出的80%。
  （2）英国《金融时报》专栏作家吉莲?邰蒂（Gillian Tett）认为美国高昂医疗支出的主要原因在于其医生的薪酬制度中蕴含的激励机制。美国医生多数属于自由执业者，约三分之二的医生采取“按服务收费”(FFS)，与薪金制和“按人头均摊”的付费制度相比，这种方式可能会激励医生进行可能不必要的、重复的治疗，同时削弱了医生互相合作或分担成本的动力，从而导致医疗支出的增加。详见吉莲?邰蒂（Gillian Tett，2013）。
  （3）梅奥诊所的改制提供了一个绝佳的案例。为了实现其病人至上、团队合作的价值观，梅奥兄弟将梅奥诊所从营利性医疗机构改制为非营利性医疗机构，同时将医务人员的薪酬制度从收入分成制改成了纯的薪金制。不改制成非营利性机构，薪酬制度的改革就缺乏制度基础。具体详见《向世界最好的医院学管理》。
  （4）这种误解有其现实基础，即在现实中我国公立医院普遍将医生个人收入与医院医药收入挂钩，多收多得，少收少得，因此服务收费与价值体现建立了直接的联系。但是，正如下文所阐述的，这种收入挂钩的制度在医疗领域的影响与效果是非常糟糕的。
  （5）在本文中所指的薪金制，不是与供给制所对应的薪金制，而是与指收入分成或挂钩相对应的薪金制。
  （6）2012年4月23日，《新京报》报道河北省保定市多家公立医院由于该市职工医保实行"总额预付制"而推诿限受职工医保患者，导致大量患者舍近求远进京看病，就是典型案例。检索于2014年8月24日，网址：
  http：//news.sina.com.cn/c/sd/2012-04-23/022424312400.shtml

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