英国卫生体系市场化改革引争议

      始于2011年的英国国民健康服务体系（NHS）新一轮改革，被认为是历史上最激进的一次变革，在民间和学术界存在的极大争议，致使改革法案的出台历程漫长而充满波折，争论的焦点主要围绕市场化和私有化倾向。

  笔者通过参阅大量资料，并对英国的部分学者、医生、护士及其他专业人士进行访谈，将英国卫生体系改革引发的主要争议整理如下：

  市场竞争不一定靠谱

  此次改革认为，只要能提供与公立医院相同价格和质量的服务，让私立医院进入医疗市场有利于引入竞争机制，让病人有更多的选择权。但是私立医院作为商业公司在医疗市场上与公立机构竞争，不一定是公平的、有利于医疗质量改进的，因为私立医院为了争夺病人，有更多的金钱和人力去进行各种各样的市场营销，而病人作为医疗的门外汉，选择服务提供者的时候并没有客观的判断依据，很多时候是被商业公司的营销策略所迷惑。当病人面临这些选择时，很多时候还是希望他所信任的全科医生（GP）替他进行选择。
  新法案规定，任何达到价格要求的医疗服务提供商都能参与NHS竞争。有专业人士认为，这将影响医疗服务的质量。尽管英国有着强有力的医疗监管机构，但如果私立机构不具备公益性的服务宗旨而存在营利倾向，监管不可能面面俱到，而且将来不断增加的监管成本也是一笔沉重的负担。

  在公共体系下，信息由国家掌握，是相对公开透明的，NHS已经建立起一整套由国家监管机构主导的数据收集和监管体系，可以“纵向到底、横向到边”地监管到每一个机构甚至每一个病人的服务。

  在市场机制下，原本的公共医疗信息变成了私有的商业机密，很难对外公布，以公共服务为对象的国家监管体系也不再起作用。医疗服务提供者之间不可能存在充分而公平的竞争，而且对这种高技术服务的质量监管极为困难。据研究预测，如果市场能够变得公开透明，NHS每年至少可以节省5亿英镑的费用。仅仅是医疗药品、耗材、医疗器械、后勤等的市场化已经很难使价格公开透明，如果再对服务提供进行市场化和私有化，政府对医疗服务的监管将会有更大的难度。

  私立医院利益受损

  现在英国私立医院的主要服务对象是拥有商业健康保险的人群，因为其服务人群少，服务时间充足，而且人力资源优良，因而其医疗质量较高。有学者表示，NHS改革也会给现有的提供医疗服务的私立部门造成损害。改革后，私立部门在医疗服务市场上占有的份额将会大大增加，面对服务人数大量增加的巨大压力，人力资源紧张，病人等待时间延长，服务质量可能会受到损害。而那些为了获得高效率、高质量医疗服务而购买商业健康保险的人群会停止购买商业保险，因为私立部门提供的是跟NHS一样的服务。这样，虽然私立部门可以从NHS病人那里获得收入，却损失了购买商业保险的高端人群。
  
     管理成本增加
 

  市场化改革并不一定会降低成本，反而可能引起更严重的机构膨胀和管理成本增加。有学者在访谈中表示：“有研究表明，在上世纪90年代引入内部市场化改革之前，NHS的行政管理成本占整个NHS总支出的4%，是世界上卫生行政管理成本最低的国家。引入市场机制之后，管理成本上升为12%，交易成本大大增加。而以市场主导的美国医疗卫生体系，其行政管理成本占整个卫生支出的25%。”

  经过机构改组和权力下放，原本152个初级卫生保健信托机构（PCT）变为211个CCG，每一个大的CCG下面还有地方的负责委托初级卫生保健服务的团队（LATs），另外还需要几个技术支撑组织对其进行辅助。这样，全国的服务委托购买的管理机构多达500多个。改革的目的是为了使卫生服务的规划、提供和监管更加符合当地的需求，但实际上是机构的扩张，增加了交易成本，降低了整个服务体系的效率。据《泰晤士报》报道，充满争议的NHS改革到2013年已经花掉了10亿英镑。

  全科医生担心影响医患关系

  长久以来，英国医生与居民之间一直保持着良好的关系，这种良好的医患关系是以信任为基础的。有医生担心，在以市场竞争和利润最大化为前提的市场环境下，经济激励成为医疗卫生背后的动力，甚至公立医院的医生也会受到竞争理念的影响，变成更加有商业头脑的商人，而不是充满同情心会主动关心病人感受的专业人士。随着NHS的市场化和私有化，现有的NHS以病人为中心的道德准则将发生变化，造成医患关系紧张，职业环境恶化。

  改革之后，全科医生主导的临床服务委托组织（CCG）直接掌管了NHS约80%的预算，负责对当地居民所需要的卫生服务进行规划和招标采购。在招标采购过程中，因为要满足卫生部削减卫生经费预算的指标，CCG出于预算压力，在招标采购服务时很可能更多地考虑服务价格。最近，Ipsos Mori民意调查机构对全科医生的态度调查显示，有四分之三的人担心自己与病人之间长久建立起来的良好信任关系会被这次改革破坏。

  这次改革的目的之一是给全科医生、护士等工作在一线的医疗专业人士更多的经费支配权，从而给予其更多的对于医疗过程的决定权和控制权。改革后，CCG被赋予了更多的管理职能，例如本地医疗卫生规划、招标采购等工作，全科医生通过招标采购等工作有更大的权力来决定资源分配、服务提供和经费使用。但是大多数全科医生并不喜欢做管理工作，他们只想好好从事自己的临床医疗工作，而招标采购需要专业的管理技能，他们没有时间、精力和专业技能去管理经费预算和资源的分配，所以他们会雇佣专业的职业经理人或把这些规划管理和招标采购工作外包给营利性的商业公司，其中很多是来自美国的商业健康保险公司、跨国医药公司。

  公立医院患者候诊时间延长

  改革支持者认为引入私立机构可以分流部分公立机构的病人，有实力个人支付的病人可以得到更好的私立医院的服务，而公立医院的病人也可以缩短等待时间，获得更好的服务。有学者认为：“私立机构往往会倾向聚集在城市及经济发展情况好的地方提供服务，并且会选择性地提供那些容易营利的服务。瑞典近年来对私有资本开放医疗市场，大多数新进入的私立机构选择在城市开业。公立机构无法与私立机构竞争，人力资源及技术水平可能会逐渐萎缩，而郊区及农村地区医疗服务紧缺的地方无法吸引私立机构，农村的服务可及性和公平性会成为很大的问题。”此外，私立机构中的医生大部分来自公立医院多点执业的医生，这些公立医院的医生被私立机构高薪聘请去门诊或手术，实际上缩短了这些医生在公立机构的服务时间，挤占了公立机构的资源。

  政府对私营医疗服务的鼓励政策，使得英国医疗服务市场出现了计划经济和市场经济并行的“双轨制”。由于大量医生或医院被允许接受自费的私人病患或来自于商业保险公司的病人，于是涌现出同一个医生或医院，NHS公费病患需要长时间等候，自费或商业保险病人能即刻接受治疗的情况。事实上，医疗体系的市场化程度越高，公立医院病人的等待时间反而越长。

  私营机构只对股东负责

  NHS改革的一个最重要的原因是医疗卫生费用的不断增加使政府不堪重负，但问题是，医疗费用不断增加的原因在于人口结构的老龄化，生活方式的改变使疾病谱变化，吸烟、饮酒、不健康的饮食及缺乏运动等不健康的现代生活方式使社会的慢性病负担不断加重，这些社会问题不可能通过医疗机构的市场化和私有化来解决。

  对西班牙私立医院的相关研究表明，低价格是以降低服务质量为代价的。针对德国医疗服务提供者的研究表明，无论是营利性的还是非营利性的私立医院，其服务质量、服务效率并没有高于公立医院。另一项研究发现，私立医院的成本效益与公立医院相比没有优势，但是利润效益却高于公立医院。

  事实上，市场化和私有化方式提供医疗服务的成本要远远高于政府直接提供，因为私营医疗机构是对公司股东负责而不是对病人和公众负责，政府要购买其服务需要付出更大的管理成本和交易成本。世界上没有一个国家的经验或证据可以证明市场化或私有化的医疗卫生体系比公共体系更有优势，美国就是一个很好的例子，它是发达国家中医疗卫生服务成本效益最低的国家。